Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального
строительства"

                           В ___________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления

                           _____________________________________________

                                 муниципального образования)

                           от __________________________________________

                           _____________________________________________

                           _____________________________________________

                           (для  заявителя юридического   лица - полное

                           наименование,     организационно - правовая

                           форма,     сведения     о    государственной

                           регистрации,  место  нахождения,  контактная

                           информация: телефон, эл.почта;

                           для  заявителя  физического  лица  - фамилия,

                           имя, отчество, паспортные данные, регистрация

                           по  месту   жительства,  адрес   фактического

                           проживания телефон)

Заявление
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид
использования земельного участка или объекта капитального
строительства

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

  Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид

      разрешенного использования. Сведения об объекте капитального

    строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

Наименование испрашиваемого вида использования земельного участка или объекта капитального строительства с указанием его кода в соответствии с правилами землепользования и застройки:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат  предоставления  государственной (муниципальной)  услуги,

прошу предоставить:

     (указать способ получения результата предоставления государственной

(муниципальной) услуги).

(дата)		(подпись)		(ФИО)