Приложение N 1

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на пересадку,
обрезку, снос зеленых насаждений"

                                 _______________________________________

                                                (указать ОМСУ)

                                 _______________________________________

                                             фамилия, имя, отчество

                                 (при наличии) заявителя  (представителя

                                 заявителя)/наименование организации

                                 _______________________________________

                                     домашний (юридический) адрес

                                 _______________________________________

                                   реквизиты, адрес электронной почты,

                                       телефон (при наличии)

                                 _______________________________________

                                           наименование документа,

                                           удостоверяющего личность

                                 серия ____________ N __________________

                                 _______________________________________

                                          наименование органа,

                                          выдавшего документ

                                 " _____" __________________ ________ г.

                                         дата выдачи документа

Заявление
на выдачу разрешения на пересадку, обрезку,
снос зеленых насаждений

  Прошу выдать разрешение на пересадку, обрезку, снос зеленых насаждений

(нужное подчеркнуть):

деревьев ____________________________________ - в количестве ______ шт.,

кустарников _________________________________ - в количестве ______ шт.,

травянистой растительности ____________________ - площадью ______ кв. м,

произрастающих на земельном участке, расположенном по адресу:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

               (указать местоположение земельного участка)

Обоснование необходимости (причины) получения разрешения:

/-\

| | - состояние насаждений

\-/

/-\

| | - несоответствие санитарно-гигиеническим требованиям

\-/

/-\

| | - несоответствие эксплуатационным требованиям

\-/

/-\

| | - производство работ  по  строительству (реконструкции)/земляных работ/

\-/

работ по исполнению обязательств по концессионному соглашению

Обследование зеленых насаждений прошу провести:

/-\

| | - в моем присутствии

\-/

/-\

| | - без моего присутствия

\-/

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

Даю согласие на обработку персональных данных.

"___"______________20___года___________________/________________________

                                  (ФИО)                (подпись)