Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений по
договорам социального найма гражданам,
состоящим на учете в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

(наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

     1. Заявитель

________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный):

_________________________

Адрес электронной почты:

_________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ____________

серия,номер ___________________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан: _____________________________________________________________

код подразделения: ____________

Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________

     2. Представитель

заявителя: _____________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: __________________________________________________________

серия,номер ____________________________дата выдачи: ___________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя

________________________________________________________________________

     3.Проживаю один              Проживаю совместно с членами семьи 

     4.Состою в браке          Супруг: ________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: ____________

серия,номер ___________________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан: _____________________________________________________________

код подразделения: ____________

     5. Проживаю   с   родителями  (родителями   супруга)  ФИО  родителя

________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность:

наименование:___________________________________________________________

серия,номер ___________________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан: _____________________________________________________________

     6. Имеются дети ФИО ребенка (до 14 лет)

________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________дата_________________

место регистрации ______________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________дата_________________

место регистрации

________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: __________________________________________________________

серия,номер ___________________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан: _____________________________________________________________

     7. Имеются    иные    родственники,   проживающие   совместно   ФИО

родственника (до 14 лет)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении_________________________________________

Дата ____________________________________

место регистрации ______________________________________________________

Степень родства _________________________

ФИО родственника (старше 14 лет)________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства

________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:___________________________________________________________

серия, номер ___________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан:______________________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".