Приложение. Заявление об оказании единовременной материальной помощи в связи с пожаром

Приложение
к Порядку предоставления единовременной
материальной помощи гражданам, пострадавшим
в результате пожара

                                   В администрацию

                                   муниципального образования

                                   городской округ "Смирныховский"

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя, контактный телефон)

                                   ______________________________________

                                   (вид и реквизиты документа,

                                   удостоверяющий личность заявителя)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                               Заявление

     об оказании единовременной материальной помощи в связи с пожаром

     Прошу оказать мне единовременную материальную помощь   в   связи   с

пожаром в размере _________________ (________________) рублей.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя;

реквизиты банковского счета для перечисления средств;

копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

копии документов, подтверждающие право  собственности   или   пользования

жилым помещением;

справка по факту пожара;

фотоматериалы, иные документы,  подтверждающие  обоснованность  заявления

на ___ л;

копия документа, удостоверяющий личность   и   полномочия   представителя

(законного представителя).

     Предупрежден   об   ответственности   за   предоставление   заведомо

недостоверных   сведений,   влияющих   на  право получения единовременной

денежной выплаты.

"__" ___________ 20__г. Подпись заявителя______________

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона "О персональных

данных"  даю  согласие администрации муниципального образования городской

округ  "Смирныховский" на обработку моих персональных данных, а именно на

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального

закона   "О  персональных  данных",  при  рассмотрении  вопроса  оказания

единовременной материальной помощи в случае пожара.

     Согласие действует до даты   подачи   мною   заявления   об   отзыве

настоящего согласия.

"__" ___________ 20__г. Подпись заявителя______________