Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на ребенка (детей) лиц, принимающих участие в специальной военной операции, в возрасте от 1,5 до 7 лет в случае непредоставления во внеочередном порядке места в муниципальной образовательной организации, реализующей основную общеобразовательную программу дошкольного образования на территории Красноярского края

Приложение

к Порядку предоставления ежемесячной денежной

выплаты на ребенка (детей) лиц, принимающих

участие в специальной военной операции, в возрасте

от 1,5 до 7 лет в случае непредоставления во

внеочередном порядке места в муниципальной

образовательной организации, реализующей

основную общеобразовательную программу дошкольного

образования на территории Красноярского края

                      Начальнику территориального отделения

                      Краевого государственного казенного учреждения

                      "Управление социальной защиты населения"

                      ___________________________________________________

                           (наименование территориального отделения

                      ___________________________________________________

                                             (ФИО)

                      от ________________________________________________

                                     (ФИО без сокращений)

                      __________________________________________________,

                      адрес места жительства:

                      ___________________________________________________

                      контактный телефон_________________________________

                      e-mail_____________________________________________

                             Заявление

          о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на

        ребенка (детей) лиц, принимающих участие в специальной

         военной операции, в возрасте от 1,5 до 7 лет в случае

     непредоставления во внеочередном порядке места в муниципальной

    образовательной организации, реализующей основную общеобразовательную

      программу дошкольного образования на территории Красноярского края

                (далее - ЕДВ на ребенка от 1,5 до 7 лет)

     1. _________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, контактный телефон,

   сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя (наименование,

                  серия, номер, кем и когда выдан)

     2.  Сведения  о  ребенке  (детях,)  лица,  принимающего    участие в

специальной военной операции, в возрасте от 1,5 до 7 лет  (фамилия,  имя,

отчество (при наличии____________________________________________________

                      (в том числе усыновленные (удочеренные) дети, дети,

                        находящиеся под опекой, дети, переданные на

                       воспитание в приемную семью, пасынки и падчерицы)

     3. Сведения о месте жительства или фактического проживания заявителя

(почтовый индекс, наименование  субъекта  Российской  Федерации,  района,

города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

     4. Сведения о месте жительства  ребенка  (детей)  (почтовый  индекс,

наименование  субъекта  Российской  Федерации,  района,     города, иного

населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

     5. Сведения о представителе заявителя (фамилия, имя,  отчество  (при

наличии),  контактный  телефон),   документе,   удостоверяющем   личность

представителя    заявителя,    документе,    подтверждающем    полномочия

представителя заявителя (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     6. Прошу предоставить ЕДВ  на  ребенка  от  1,5  до  7  лет  (нужное

отметить знаком V с указанием реквизитов):

	на счет, открытый в российской кредитной организации ____________________________________________________________________ (наименование российской кредитной организации и реквизиты счета)
	через отделение почтовой связи: ____________________________________________________________________ (номер и адрес отделения почтовой связи)

     7.   Способ   направления   уведомления   о       принятом решении о

предоставлении (об отказе в предоставлении, о прекращении предоставления)

ЕДВ на ребенка от 1,5 до  7  лет  (лично,  путем  почтового  отправления,

направления по электронной почте)________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Информация об открытии  Пенсионным  фондом  Российской  Федерации

заявителю индивидуального лицевого счета  (нужное  отметить  знаком  V  с

указанием реквизитов):

	в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером _____________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет

     9. Перечень прилагаемых документов:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     10. Достоверность и полноту сведений, представленных мною в  Краевое

государственное  казенное  учреждение   "Управление   социальной   защиты

населения" по __________________________________________________________,

                   (наименование территориального отделения)

     необходимых для принятия решения  о  предоставлении  государственной

услуги, подтверждаю.

     С проверкой уполномоченным  учреждением  подлинности  представленных

мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся  в  них  сведений

согласен(на).

     Предупрежден(а), что  денежные  средства,  излишне   выплаченные мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными сведениями, сокрытие  данных,  влекущих  утрату   права на

получение ЕДВ на ребенка от 1,5 до 7 лет, подлежат возмещению добровольно

или в судебном порядке  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     11. Даю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении и

прилагаемых документах персональных данных в соответствии с  требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Даю согласие на обработку персональных данных ребенка (детей):

Фамилия, имя, отчество	Дата	Подпись

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

территориальным  отделением  заявления  в  письменной  форме  об   отзыве

настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

____________________________ ______________ _________________

       ФИО заявителя             подпись         дата

     Принял документы

__________________ ______________________

     Дата           Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                              Линия отрыва

                     Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

принял(а)

_________________________________________________________________________

    (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)