Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 5
к Регламенту
В Администрацию _________________________
_________________________________________
от ______________________________________
(ФИО, документ, удостоверяющий личность -
вид, серия, номер, выдавший орган,
дата выдачи, код подразделения)
проживающей (его) по адресу:
_________________________________________
телефон: ________________________________
Заявление
Прошу исключить молодую семью в составе:
Супруг__________________________________________________ дата рожд.______
паспорт: серия ______ N_____________, выданный __________________________
код подразделения ______________ дата __________________________________,
проживающий по адресу: __________________________________________________
Супруга_________________________________________________ дата рожд.______
паспорт: серия _______ N_____________, выданный _________________________
код подразделения _________________ дата _______________________________,
проживающий по адресу: __________________________________________________
Дети: 1. ________________________________________________________________
дата рожд.___________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,
достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N______________,
выдан (о)____________________________код подразделения___________________
дата выдачи_____________________________________________________________,
проживает по адресу: ____________________________________________________
Дети: 2. ________________________________________________________________
дата рожд.___________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,
достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N______________,
выдан (о) _____________________ код подразделения________________________
дата выдачи ____________________________________________________________,
проживает по адресу: ____________________________________________________
Дети: 3. ________________________________________________________________
дата рожд.___________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,
достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия_________ N_______________,
выдан (о) _______________ код подразделения _____________________________
дата выдачи_____________________________________________________________,
проживает по адресу:_____________________________________________________
Дети: 4. ________________________________________________________________
дата рожд.___________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,
достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия ________ N_______________,
выдан (о) ___________________ код подразделения _________________________
дата выдачи ____________________________________________________________,
проживает по адресу: ____________________________________________________
из списков молодых семей - участников мероприятия _________ года, в связи
с отказом от участия в мероприятии.
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом: | |
|
При личном обращении в Администрацию: на бумажном носителе |
Почтовым отправлением по указанному выше адресу |
1)______________________________________________ ____________ __________;
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
2)______________________________________________ ____________ __________.
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
Дата получения результата муниципальной услуги __________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.