Приложение 6. Заявление о включении в список

Приложение 6
к Регламенту

                                В Администрацию _________________________

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                (ФИО, документ, удостоверяющий личность -

                                 вид, серия, номер, выдавший орган,

                                 дата выдачи, код подразделения)

                                проживающей (его) по адресу:

                                _________________________________________

                                телефон: ________________________________

                           Заявление

Моя семья в составе:

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., год рождения)

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., год рождения)

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., год рождения)

    включена  в  резервный  список  на  получение  социальной  выплаты в

планируемом году и не получила свидетельство в текущем году;

    включена    в  список  претендентов  на  текущий  год,  не  получила

свидетельство  и  желает  быть  включенной в список на планируемый год по

случаю  рождения  (усыновления)  детей, приобретения гражданства одним из

супругов.

     На    дату   подачи  настоящего  заявления  обстоятельства,  имеющие

значение  для  расчета  размера и (или) предоставления социальной выплаты

(выезд    на    постоянное    место  жительства  в  другое  муниципальное

образование,    изменение    семейного    положения,  состава  семьи  (за

исключением  рождения  (усыновления)  ребенка  (детей);  смерти одного из

членов  семьи,  приобретения  одним  из  супругов  гражданства Российской

Федерации  ,в  семье,  включенной  в  резервный список, либо приобретения

гражданства  РФ  одним  из  супругов в молодой семье, включенной в список

претендентов  на  текущий  год), достижение предельного возраста супругов

или  одного  из  родителей  в  неполной  семье,  указанного  в пункте 1.4

Порядка  предоставления  молодым семьям социальных выплат на приобретение

жилого    помещения    или  создание  объекта  индивидуального  жилищного

строительства), _________________________________________________________

                                  изменились / не изменились

В случае изменения обстоятельств, указать какие обстоятельства изменились:
рождение (усыновление) ребенка	____________________________________________________ фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка, ____________________________________________________ серия, номер, дата выдачи свидетельства о рождении и орган, его выдавший
смерть одного из членов молодой семьи (в молодой семье, включенной в резервный список)	____________________________________________________ фамилия, имя, отчество, дата смерти ____________________________________________________ серия, номер, дата выдачи свидетельства о смерти и орган, его выдавший
Приобретение гражданства РФ одним из супругов	____________________________________________________ фамилия, имя, отчество супруга, получившего гражданство РФ

     Подтверждаю  согласие  моей  семьи участвовать в мероприятии и прошу

включить  мою  семью  в  список  участников мероприятия на ________ год в

соответствии  с  датой  регистрации  заявления  на  участие в мероприятии

________________________________________________________________________.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	При личном обращении в Администрацию: на бумажном носителе
	Почтовым отправлением по указанному выше адресу
	Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:

Дата__________Подпись__________ФИО_______________________________________

Дата получения результата муниципальной услуги___________________________