Приложение 1. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение 1
к Регламенту

                                В Администрацию _________________________

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                (ФИО, документ, удостоверяющий личность -

                                 вид, серия, номер, выдавший орган,

                                 код подразделения, дата выдачи)

                                адрес проживания:

                                _________________________________________

                                телефон: ________________________________

                           Заявление 

                  об исправлении технической ошибки

Прошу исправить техническую ошибку в_____________________________________

        (указывается вид и реквизиты документа, выданного по  результатам

                муниципальной услуги, в котором допущена ошибка)

заключающуюся в _________________________________________________________

(указать, в чем заключается ошибка (опечатка) и (по возможности), чем это

 подтверждается)

	Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу
			выдать в Администрации
дата			подпись заявителя (представителя заявителя)	ФИО заявителя (представителя заявителя)
Подпись уполномоченного лица ____________________________/_________________________________/ФИО "_____" _____________ вх. N _________