Приложение N 1. Заявление о назначении компенсации

Приложение N 1
к Порядку

                                   В управление образования администрации

                                    ЗАТО г. Радужный Владимирской области

                              Заявление

                      о назначении компенсации

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать место работы и должность)

2. Прошу назначить  мне  ежемесячную  денежную  компенсацию  расходов  на

оплату жилого помещения и отопления по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

3. Компенсационную выплату прошу перечислить по следующим реквизитам:

_________________________________________________________________________

                  (указать номер расчетного счета)

_________________________________________________________________________

               (указать БИК банка, в котором открыт счет)

_________________________________________________________________________

                  (ФИО владельца счета полностью)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество, штук

     Я    ознакомился(ась)   с  обстоятельствами,  влекущими  прекращение

выплаты    компенсации,   и  обязуюсь  своевременно  (не  позднее  чем  в

14-дневный  срок)  извещать  об  их  наступлении  управление  образования

администрации ЗАТО г. Радужный Владимирской области.

     Разрешаю    мои    персональные    данные,  имеющиеся  в  управлении

образования    администрации    ЗАТО   г. Радужный  Владимирской  области

(фамилия,  имя,  отчество,  адрес,  дата  рождения, размер выплат и др.),

передавать    третьим    лицам    (почтовым   и  кредитным  организациям,

транспортным        организациям,        организациям,        оказывающим

жилищно-коммунальные    услуги    и    др.)    при    условии  соблюдения

конфиденциальности  данных  с  целью  реализации  моих  прав на получение

компенсации, предусмотренных действующим законодательством.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных данных путем подачи письменного заявления.

                                             Подпись ____________________

                                             "___" _____________ 20___ г.

Документы принял:

Дата _____________ Подпись специалиста ___________________