Приложение. Заявление о единовременной денежной выплате

Приложение

к Порядку N 3

Форма 1

В Министерство труда и социального развития Карачаево-Черкесской Республики ____________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) проживающего(ей) по адресу: ____ ____________________________ ____________________________, номер телефона: _____________, паспорт: ____________________, (серия, номер, дата выдачи) ____________________________, (выдавший орган) иной документ, удостоверяющий личность: ____________________ ____________________________, (серия, номер, дата выдачи) ____________________________ (выдавший орган)

Заявление

В связи со смертью (гибелью) _____________________________

______________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего)

                военнослужащего, степень родства)

В соответствии с Указом Главы Карачаево-Черкесской Республики от 28.10.2022 N 222 прошу выплатить единовременную денежную выплату (ЕДВ) в размере __________ (_____________________) рублей

       (размер указывается цифрами) (размер указывается прописью)

в равных долях на меня и следующих членов семьи погибшего (умершего):

1. _____________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

2. _____________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

3. _____________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

4. _____________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документы, подтверждающие полномочия законного представителя лица:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

            (серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)

По согласованию со всеми членами семьи погибшего (умершего), имеющими право на выплату ЕДВ, прошу перечислить всю сумму единовременной денежной выплаты на единый лицевой счет

N

открытый в _____________________________________________

                (наименование российской кредитной организации)

на имя _________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Подтверждаем отсутствие иных членов семьи погибшего (умершего)

_______________________________________________________

______________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

имеющих право на единовременную денежную выплату (ЕДВ).

Согласен (согласна(ы)) на обработку персональных данных в целях выплаты единовременной денежной выплаты (ЕДВ)

________________________________________,

                    (подпись)

________________________________________,

                    (подпись)

________________________________________,

                    (подпись)

________________________________________

                    (подпись)

"___" ________ 20__ г.

_________________ _____________________________________

          (подпись)           (инициалы, фамилия заявителя)

_________________ _____________________________________

          (подпись)           (инициалы, фамилия заявителя)

_________________ _____________________________________

          (подпись)           (инициалы, фамилия заявителя)

_________________ _____________________________________

          (подпись)           (инициалы, фамилия заявителя)

__________________ ____________________________________

          (подпись)           (инициалы, фамилия заявителя)

Принято ___________ 20__ г. Регистрационный номер _________

Ф.И.О., подпись специалиста Министерства

_______________________________________________________

----------------------- линия отреза ---------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _________________________________

Регистрационный номер заявления ____________________	Принял:
Дата приема заявления ____.__________.20__ г.	Ф.И.О., подпись специалиста _______________________

Форма 2

В Министерство труда и социального развития Карачаево-Черкесской Республики ____________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) проживающего(ей) по адресу: ____ ____________________________ ____________________________, номер телефона: _____________, паспорт: ____________________, (серия, номер, дата выдачи) ____________________________, (выдавший орган) иной документ, удостоверяющий личность: ____________________ ____________________________, (серия, номер, дата выдачи) ____________________________ (выдавший орган)

Заявление

В связи со смертью (гибелью) ______________________________

_______________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

               погибшего (умершего), степень родства)

В соответствии с Указом Главы Карачаево-Черкесской Республики от 28.10.2022 N 222 прошу выплатить единовременную денежную выплату (ЕДВ) в размере __________ (_____________________) рублей

       (размер указывается цифрами) (размер указывается прописью)

в равных долях на меня и следующих несовершеннолетних членов семьи погибшего (умершего):

1. _____________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

2. _____________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

3. _____________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

4. _____________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документы, подтверждающие полномочия законного представителя лица:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

             (серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)

Прошу перечислить единовременную денежную выплату на лицевой счет

N

открытый в _____________________________________________

                (наименование российской кредитной организации)

на имя _________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Подтверждаю наличие иных членов семьи погибшего (умершего)

_______________________________________________________

______________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

имеющих право на единовременную денежную выплату (ЕДВ):

1. _____________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства)

2. _____________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства)

3. _____________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства)

4. _____________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства)

Согласен (согласна) на обработку персональных данных в целях выплаты единовременной денежной выплаты ______________________.

                                                (подпись)

"___" ________ 20__ г. ________ ___________________________

                          (подпись) (инициалы, фамилия заявителя)

Принято ___________ 20__ г. Регистрационный номер __________

Ф.И.О., подпись специалиста Министерства

_______________________________________________________

------------------------ линия отреза --------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _________________________________

Регистрационный номер заявления ______________________	Принял:
Дата приема заявления ____.____________.20__ г.	Ф.И.О., подпись специалиста ______________________