Приложение N 4. Предоставление разрешения на осуществление земляных работ на территории городского округа Красноуральск

Приложение N 4
к регламенту

      Предоставление разрешения на осуществление земляных работ

            на территории городского округа Красноуральск

_________________                                       N _______________

(дата оформления)

Выдан ___________________________________________________________________

                (наименование организации, ФИО для физических лиц)

_________________________________________________________________________

                        (наименование работ)

_________________________________________________________________________

                           (адрес работ)

Работы начать "__"__________ 20__ г.

и    закончить    с      окончательным    выполнением  всех     работ  по

благоустройству и восстановлению дорожных покрытий "__"__________ 20__ г.

Общие  условия:  выданный  ордер   подлежит    обязательному закрытию при

завершении земляных работ.

Отметка о продлении

Адрес организации: ______________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Ф.И.О. ответственного лица за производство работ ________________________

Контактный телефон ответственного лица за производство работ: ___________

___________________________________________   ___________________________

  (должность уполномоченного лица органа,           (Ф.И.О.)/подпись

  осуществляющего выдачу ордера на право

        производства земляных работ)