Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения (ордера) на осуществление земляных работ на территории городского округа Красноуральск

Приложение N 1
к регламенту

                                          Директору МКУ "Управление ЖКХ

                                          и энергетики" городского округа

                                          Красноуральск

                                          _______________________________

                                             (Ф.И.О. должностного лица)

от ______________________________________________________________________

                       (указать статус заявителя)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

    (паспортные данные физического лица, реквизиты юридического лица)

_________________________________________________________________________

                 (адрес проживания, место нахождения)

_________________________________________________________________________

                         (контактный телефон)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  разрешение (ордер) на осуществление земляных работ на

территории городского округа Красноуральск на объекте

_________________________________________________________________________

          (наименование объекта, место проведения работ)

по улице _________ на участке __________ от ___________ до ______________

с ______ 20__ г. по ______ 20__ г. по согласно графику производства работ

     После    окончания    работ    обязуюсь    произвести    необходимые

восстановительные    работы,    выполнить    обратную    засыпку  траншеи

(котлована),    уплотнить    грунт    засыпки   до  требуемой  плотности,

восстановить    благоустройство    и   дорожные  покрытия,  ликвидировать

нарушения прилегающей территории, связанные с производством работ.

   __________________                ____________________________

        (дата)                               (подпись)

М.П. (при наличии)