Приложение N 10. Заявление о выдаче дубликата разрешения на строительство

Приложение N 10
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

	От кого
		(наименование заявителя
	"(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)" - для физических лиц,
	полное наименование организации - для
	юридических лиц), его почтовый индекс
	и адрес, адрес электронной почты)
	тел.:

                           Заявление

       о выдаче дубликата разрешения на строительство

     Прошу выдать дубликат разрешения на строительство

                   1. Сведения о застройщике

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.	Сведения о юридическом лице:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

       2. Сведения о выданном разрешении на строительство

N	Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа
2.1.

Приложение: _____________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ______________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ______________________________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

"__" _____________ 20__ г.    ______________ _____________________________

                                (подпись)            (Ф.И.О.)

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование)    своих    персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, для целей предоставления муниципальной услуги.