Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 16 ноября 2022 года N 557

"Приложение 1
к Порядку определения объема и предоставления
субсидии Некоммерческой организации "Фонд
развития экономики и прямых инвестиций
Чукотского автономного округа"

Форма

(оформляется на официальном бланке юридического лица)

В Департамент финансов, экономики и

имущественных отношений

Чукотского автономного округа

Заявка
на предоставление субсидии Некоммерческой организации "Фонд развития экономики и прямых инвестиций Чукотского автономного округа" в виде имущественного взноса в целях финансового обеспечения затрат по осуществлению уставной деятельности
_______________________________________________________,
(указать организационно-правовую форму и полное наименование юридического лица)

ознакомившись с условиями Порядка определения объема и предоставления субсидии Некоммерческой организации "Фонд развития экономики и прямых инвестиций Чукотского автономного округа", утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 29 февраля 2016 года N 96 (далее - Порядок), просит предоставить субсидию в виде имущественного взноса в целях финансового обеспечения затрат по осуществлению уставной деятельности (далее - субсидия), в размере _______________ руб. ____ коп.

Сведения о юридическом лице:

Сокращенное наименование юридического лица
ИНН
Юридический (почтовый) адрес (населенный пункт, улица, дом, квартира (при наличии))
Фактический (почтовый) адрес (населенный пункт, улица, дом, квартира (при наличии))
Должность руководителя
Ф.И.О. руководителя (полностью)
Контактные телефоны, факс (в случае указания стационарного телефона указывается код междугородней телефонной связи)
Адрес электронной почты для осуществления переписки с Департаментом финансов, экономики и имущественных отношений Чукотского автономного округа
Банковские реквизиты (наименование кредитной организации, БИК, ИНН, расчетный счет, корреспондентский счет)

1. Настоящим подтверждаю достоверность информации, указанной в предоставленных документах.

2. Даю согласие на осуществление Департаментом финансов, экономики и имущественных отношений Чукотского автономного округа проверки соблюдения порядка и условий предоставления субсидии, в том числе в части достижения результатов предоставления субсидии, а также проверки органами государственного финансового контроля соблюдения порядка и условий предоставления субсидии в соответствии со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

Приложения:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

Руководитель юридического лица _________________ _______________

(подпись) (Ф.И.О.)

МП (при наличии) ".