Приложение 2

Приложение 2
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 16 ноября 2022 года N 558

"Приложение 2
к Порядку предоставления субсидии субъектам
предпринимательской деятельности на
возмещение части затрат на уплату процентов по
кредитам, полученным в российских кредитных
организациях на осуществление "северного
завоза" потребительских товаров

Форма

В Департамент финансов, экономики и

имущественных отношений

Чукотского автономного округа

Заявка
на предоставление субсидии (для индивидуального предпринимателя)

Ознакомившись с условиями Порядка предоставления субсидии субъектам предпринимательской деятельности на возмещение части затрат на уплату процентов по кредитам, полученным в российских кредитных организациях на осуществление "северного завоза" потребительских товаров, утвержденным Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 30 марта 2020 года N 132 (далее - Порядок, субсидия), __________________________________________________________,

(указать фамилию, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

направляю документы для рассмотрения вопроса о предоставлении указанной субсидии по (выбрать одно из указанных ниже направлений):

направлению 1 - проценты, уплаченные субъектом предпринимательской деятельности кредитным организациям в году, предшествующем текущему финансовому году, и текущем финансовом году, по кредитам, указанным в соглашении о предоставлении субсидии из средств окружного бюджета для возмещения части затрат по уплате процентов по кредитам, привлеченным в целях осуществления "северного завоза" потребительских товаров, заключенном субъектом предпринимательской деятельности с Департаментом финансов, экономики и имущественных отношений Чукотского автономного округа в году, предшествующем текущему финансовому году

направлению 2 - проценты, уплаченные субъектом предпринимательской деятельности кредитным организациям в текущем финансовом году, по кредитам, привлеченным в целях осуществления "северного завоза" потребительских товаров текущего финансового года

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

ИНН
Юридический (почтовый) адрес (населенный пункт, улица, дом, квартира (при наличии))
Фактический (почтовый) адрес (населенный пункт, улица, дом, квартира (при наличии))
Контактные телефоны (в случае указания стационарного телефона указывается код междугородней телефонной связи города)
Адрес электронной почты для осуществления переписки с Департаментом финансов, экономики и имущественных отношений Чукотского автономного округа
Банковские реквизиты для перечисления субсидии (наименование кредитной организации, БИК, расчетный счет)

Применяемая система налогообложения (отметить галочкой или крестиком в пустом столбце):

общая система налогообложения
для сельскохозяйственных производителей (единый сельскохозяйственный налог)
упрощенная система налогообложения
патентная система налогообложения

Сведения по соглашению(ям) о предоставлении субсидии из средств окружного бюджета для возмещения части затрат по уплате процентов по кредитам, привлеченным в целях осуществления "северного завоза" потребительских товаров, заключенному субъектом предпринимательской деятельности с Департаментом финансов, экономики и имущественных отношений Чукотского автономного округа в году, предшествующем текущему финансовому году (в случае представления заявки по направлению 1): (при наличии):

Наименование соглашения	номер	дата

Сведения о кредитных договорах субъекта предпринимательской деятельности, заключенных с целью осуществления "северного завоза" потребительских товаров текущего финансового года (в случае представления заявки по направлению 2):

N п/п	Наименование, номер и дата кредитного договора	Наименование кредитной организации	Назначение кредита	Сумма кредита, руб.	Размер процентной ставки, % годовых

Сведения о наличии на праве собственности или ином праве (пользования, владения и (или) распоряжения) торговой точки, в которой осуществляется розничная реализация продовольственных и (или) фармацевтических товаров на территории Чукотского автономного округа:

N п/п	Наименование населенного пункта Чукотского автономного округа	Адрес торговой точки	Основание пользования помещением (собственное, аренда частного или муниципального имущества) с указанием реквизитов документа-основания	Тип торговой точки (стационарный / нестационарный)	Площадь торговой точки, м 2

Настоящим подтверждаю соответствие требованиям и условиям предоставления субсидии, установленным Порядком.

Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящей заявке и прилагаемых к ней документах, с целью предоставления субсидии. Настоящее согласие на обработку персональных данных действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Настоящим подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в представленных документах или их копиях, является подлинной, и не возражаю против доступа к ней лиц, участвующих в рассмотрении документов на предоставление субсидии.

Настоящим обязуюсь соблюсти установленный Порядком результат предоставления субсидии - сохранение (увеличение) среднесписочной численности работников по состоянию на 1 января второго года, следующего за годом предоставления субсидии.

Настоящим подтверждаю, что ознакомлен (а) с порядком расчета объема средств, подлежащих возврату, в случае недостижения указанного результата предоставления субсидии, установленным Порядком.

Приложения:

1.________________________________________________________________________

2.________________________________________________________________________

Индивидуальный предприниматель _________________ _________________________

МП (при наличии) (подпись) (Ф.И.О.)

Дата подписания заявки________________".