Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства
по физической культуре и спорту
Удмуртской Республики
от 7 ноября 2022 г. N 228а

"Приложение 2
к Административному регламенту
Министерства по физической культуре
и спорту Удмуртской Республики
по предоставлению государственной
услуги "Присвоение квалификационных
категорий спортивных судей"

Представление
к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

(указывается квалификационная категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

фото

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование и статус официального спортивного соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка за судейство

Фамилия

3 х 4 см

Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта

Субъект Российской Федерации

Номер-код вида спорта

Место работы (учебы), должность

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена)

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1

2

3

__________________________________________________________________________ Наименование региональной спортивной федерации или подразделения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта
_______________________		_______________________
Должность		Фамилия, инициалы
_______________________		_______________________
Дата (число, месяц, год)		Подпись
		Место печати (при наличии)

".