Приложение N 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление в установленном порядке
малоимущим гражданам по договорам
социального найма жилых помещений
муниципального жилищного фонда"

                               ФОРМА

          ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

              Заявление о предоставлении жилого помещения

                     по договору социального найма

1. Заявитель ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный): ____________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ________________________ дата выдачи: ______________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

2. Представитель заявителя: _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ________________________ дата выдачи: ______________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

                 /-\                                     /-\

3. Проживаю один \-/  Проживаю совместно с членами семьи \-/

                  /-\

4. Состою в браке \-/

Супруг:

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ________________________ дата выдачи: ______________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ________________________ дата выдачи: ______________________

кем выдан: ______________________________________________________________

                /-\

6. Имеются дети \-/

ФИО ребенка (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении __________________ дата _________________

место регистрации _______________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении __________________ дата _________________

место регистрации _______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ________________________ дата выдачи: ______________________

кем выдан: ______________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении __________________ дата _________________

место регистрации _______________________________________________________

Степень родства _________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства _________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ________________________ дата выдачи: ______________________

кем выдан: ______________________________________________________________

     Полноту    и    достоверность   представленных  в  запросе  сведений

подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  получение,  обработку  и  передачу  моих

персональных  данных  согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".