Приложение N 1. Анкета заполненная собственноручно

Приложение N 1
к положению о порядке
проведения конкурса по
отбору кандидатов в состав
общественного совета
при Минстрое РД

Анкета
(заполняется собственноручно)

1. Фамилия ________________________________________    /------------\

   Имя ____________________________________________    |            |

   Отчество _______________________________________    |   Место    |

                                                       |    для     |

                                                       |фотокарточки|

                                                       |            |

                                                       |            |

                                                       \------------/

2.	Если изменяли фамилию, имя, или отчество, укажите, когда, где и по какой причине изменяли
3.	Число, месяц и год, место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4.	Национальность
5.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
6.	Образование (когда и какое учебное заведение окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
7.	Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
8.	Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
9.	Были ли Вы судимы (когда и за что)

     10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в высших и средних  специальных  учебных  заведениях,  военную  службу  и

работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При заполнении данного пункта необходимо именовать организации  так,

как они назывались в свое время, военную службу  записывать  с  указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

     11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие.

     Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо  также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации) должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

     13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и

(или) оформляющие документы для выезда на постоянное место  жительства  в

другое государство) _____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, с какого времени они

                                    проживают за границей)

     14. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)

     15. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

     16. Домашний  адрес  (адрес  регистрации,  фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     17. Паспорт документ, его заменяющий, ______________________________

                                             (номер, серия, кем и когда

                                                       выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     18. Наличие заграничного паспорта __________________________________

                                        (номер, серия, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     19. Номер   страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования (СНИЛС) __________________

     20. ИНН ________________

     21. Дополнительные сведения  (участие  в  выборных  представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     22. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе  в

анкете, и мое несоответствие квалификационным  требования  могут  повлечь

отказ для включения в состав общественного совета.

     На проведение в отношении меня  проверочных   мероприятий   согласен

(согласна).

"___" _____________ 20___ г.                  Подпись ___________________

                             Фотография и данные о трудовой деятельности,

     М.П.                    воинской  службе об учебе  оформляемого лица

                             соответствует   документам,   удостоверяющим

                             личность,    записям   в   трудовой  книжке,

                             документам об образовании и воинской  службе

"___" _____________ 20___ г. ____________________________________________

                             (подпись, фамилия работника кадровой службы)