Приложение N 6. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

           Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

      (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

   Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении

                           жилого помещения

     1. Заявитель _______________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Телефон: ___________________________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование: ______________________________________________________

     серия, номер дата выдачи: __________________________________________

     кем выдан: _________________________________________________________

     код подразделения: _________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

     2. Представитель заявителя:

     - Физическое лицо 

     Сведения о представителе: __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование: _____________________________________________________;

     серия, номер дата выдачи: __________________________________________

     Контактные данные _________________________________________________;

                          (телефон, адрес электронной почты)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     - Индивидуальный предприниматель  I-I  Сведения   об  индивидуальном

предпринимателе:

     Полное наименование ________________________________________________

     ОГРНИП _____________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Контактные данные _________________________________________________;

                               (телефон, адрес электронной почты)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     - Юридическое лицо 

     Сведения о юридическом лице:

     Полное наименование ________________________________________________

     ОГРН _______________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Контактные данные

     - Сотрудник организации

     Сведения о представителе: __________________________________________

                                 (телефон, адрес электронной почты)

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование: ______________________________________________________

     серия, номер _______________________________________________________

     дата выдачи: _______________________________________________________

     Контактные данные __________________________________________________

                           (телефон, адрес электронной почты)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     - Руководитель организации I-I

      Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование: ______________________________________________________

     серия, номер _______________________________________________________

     дата выдачи: _______________________________________________________

     Контактные данные __________________________________________________

                                (телефон, адрес электронной почты)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Категория заявителя:

     - Малоимущие граждане 

     - Наличие льготной категории 

     Причина отнесения к льготной категории: ____________________________

     4.1. Наличие инвалидности 

     - Инвалиды 

      - Семьи, имеющие детей-инвалидов

      Сведения о ребенке-инвалиде:

     Дата рождения ______________________ СНИЛС _________________________

     4.2. Участие в войне, боевых   действиях,   особые   заслуги   перед

 государством

     Участник событий (лицо, имеющее заслуги) 

     Член семьи (умершего) участника 

     Удостоверение

     4.3. Ликвидация радиационных аварий, служба в  подразделении особого

 риска

     Участник событий 

     Член семьи (умершего) участника 

     Удостоверение ______________________________________________________

     4.4. Политические репрессии - 

     Реабилитированные лица 

     Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий 

     Документ о признании пострадавшим от политических репрессий ________

_________________________________________________________________________

     4.5. Многодетная семья 

     Реквизиты удостоверения многодетной семьи: _________________________

_________________________________________________________________________

          (номер, дата выдачи, орган (МФЦ) выдавший удостоверение)

     4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью 

     Документ, подтверждающий отнесение к категории _____________________

     4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей

     Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей _____________

     Дата, когда необходимо получить жилое помещение ____________________

     4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями

     - Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания

     5. Основание для постановки на учет заявителя   (указать   один   из

вариантов):

     5.1. Заявитель не является нанимателем  (собственником)  или  членом

семьи нанимателя (собственника) жилого помещения 

     5.2. Заявитель является нанимателем или членом    семьи   нанимателя

жилого помещения по договору  социального   найма,   обеспеченным   общей

площадью на одного члена семьи меньше

_________________________________________________________________________

(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

учетной нормы Реквизиты договора социального найма

     5.3.  Заявитель  является  нанимателем  или  членом семьи нанимателя

жилого  помещения  социального использования, обеспеченным общей площадью

на одного члена семьи меньше 

(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

     5.4.  Заявитель является собственником или членом семьи собственника

жилого  помещения,  обеспеченным  общей  площадью  на  одного члена семьи

меньше учетной нормы П Право собственности на жилое помещение:

     Зарегистрировано в ЕГРН 

     Не зарегистрировано в ЕГРН 

учетной нормы

     Наймодатель жилого помещения:

     - Орган государственной власти 

     - Орган местного самоуправления 

     - Организация 

     Реквизиты договора найма жилого помещения

     Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение

     Кадастровый номер жилого помещения

     -    Заявитель    проживает   в  помещении,    не    отвечающем   по

установленным для жилых

     помещений требованиям 

     6. Семейное положение:

     Проживаю один 

     Проживаю совместно с членами семьи 

     7. Состою в браке 

     Супруг:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при  наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность:

     наименование: ______________________________________________________

     серия, номер дата выдачи: __________________________________________

     кем выдан: код подразделения: ______________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

     Реквизиты актовой записи о заключении брака ________________________

_________________________________________________________________________

     (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     8. Проживаю с родителями (родителями супруга)

     8.1.ФИО родителя ___________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     наименование: ______________________________________________________

     серия, номер дата выдачи: __________________________________________

     кем выдан: _________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

     8.2. ФИО родителя __________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность:

     наименование: ______________________________________________________

     серия, номер дата выдачи: __________________________________________

     кем выдан: _________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

     9. Имеются дети 

     ФИО ребенка ________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность:

     наименование: ______________________________________________________

     серия, номер _______________________________________________________

     кем выдан: _________________________________________________________

     Реквизиты актовой записи о рождении ребенка ________________________

_________________________________________________________________________

            (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

     10. Имеются иные родственники, проживающие совместно 

     ФИО родственника ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность:

     наименование: ______________________________________________________

     серия, номер дата выдачи: __________________________________________

     кем выдан: _________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

     Полноту и достоверность    представленных    в   запросе    сведений

подтверждаю.

     Даю свое      согласие     на   получение,   обработку   и  передачу

персональных данных согласно Федеральному закону  от  27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     Дата Подпись заявителя ________________"