Приложение 1. заявление на вынужденное уничтожение (вырубку) зеленых насаждений

Приложение 1
к Административному регламенту

	Кому
	(должностное лицо органа местного самоуправления)
	(от)
	(Ф.И.О. заявителя)
	в лице представителя
	(Ф.И.О. представителя)
	действующего на основании
	(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
	Реквизиты заявителя:
	(для физических лиц: реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан); для индивидуальных предпринимателей: ИНН; для юридических лиц: наименование организации, организационно-правовая форма)
	Адрес:
	Телефон:

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        НА ВЫНУЖДЕННОЕ УНИЧТОЖЕНИЕ (ВЫРУБКУ) ЗЕЛЕНЫХ НАСАЖДЕНИЙ

     Прошу выдать разрешение на вынужденное уничтожение (вырубку) зеленых

насаждений.

     Адрес, по которому  произрастают  заявляемые   к   вырубке   зеленые

насаждения (с указанием значимых ориентиров) ____________________________

     Количество заявляемых к вынужденному  уничтожению  (вырубке) зеленых

насаждений ______________________________________________________________

     Видовой состав  заявляемых  к   вынужденному   уничтожению (вырубке)

 зеленых насаждений _____________________________________________________

     Принадлежность заявителю земельного участка, на котором произрастают

заявляемые к вынужденному уничтожению (вырубке) зеленые насаждения ______

_________________________________________________________________________

     Причины (обоснования)    необходимости   вынужденного    уничтожения

(вырубке) зеленых насаждений_____________________________________________

     Иные сведения ______________________________________________________

     Заявитель _______________________________/__________________________

                     (подпись)                   (расшифровка)

     Заявление принял: __________________________/_______________________

                            (подпись)               (расшифровка)