Приложение 12

Приложение 12
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 27.10.2022 г. N 1019

Приложение 46
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30 июня 2022 г. N 639

Форма акта о невозможности
проведения профилактического визита

Департамент здравоохранения города Москвы

____________________________________________________________

(указывается наименование контрольного (надзорного) органа)

"__" _______ 20__ г. "__" час. "___" мин. N _____

(дата и время составления акта)

____________________________________________________________

(место составления акта)

АКТ
о невозможности проведения профилактического визита

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество должностного лица, уполномоченного

на проведение профилактического визита)

главный специалист Управления по контролю за применением цен на лекарственные препараты Департамента здравоохранения города Москвы (удостоверение N ____), составил настоящий акт о невозможности проведения профилактического визита

_______________________________________________________________________

(указывается дата)

по месту осуществления фармацевтической деятельности

_______________________________________________________________________

(указывается адрес осуществления фармацевтической деятельности)

посредством использования видеоконференцсвязи

_______________________________________________________________________

(указывается ссылка для регистрации участника видеоконференции)

на основании решения __________________________________________________

(наименование решения Департамента здравоохранения города Москвы о проведении профилактического визита и его реквизиты)

в отношении ___________________________________________________________

(наименование контролируемого лица, ИНН, ОГРН)

_______________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения юридического лица (филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), места фактического осуществления деятельности индивидуальным предпринимателем и (или) используемых им производственных объектов)

Сведения о лицензиях, предоставленных контролируемому лицу:

_______________________________________________________________________

(указываются сведения о лицензиях на фармацевтическую деятельность контролируемого лица: дата выдачи, N лицензии, кем предоставлена, адреса мест осуществления деятельности)

Установлено, что проведение профилактического визита, назначенного по месту осуществления фармацевтической деятельности либо посредством использования видео-конференц-связи (выбрать нужное), невозможно в связи с:

1) уклонением контролируемого лица от участия в профилактическом визите

_______________________________________________________________________

(при наличии данного обстоятельства указываются выявленные факты (причина), при отсутствии данного обстоятельства не заполняется)

2) невозможностью контролируемого лица принять участие в профилактическом визите

_______________________________________________________________________

(при наличии данного обстоятельства указываются выявленные факты (причина), при отсутствии данного обстоятельства не заполняется)

________________________________ ________________________________ (должность, фамилия, инициалы инспектора, составившего акт)

___________________________ (подпись)

_______________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность инспектора, контактный телефон, электронный адрес)

Отметка о направлении акта почтовым отправлением с уведомлением или в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале

В случае несогласия с настоящим актом контролируемое лицо вправе обжаловать его в соответствии с положениями Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации".