Приложение 14

Приложение 14
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 27.10.2022 г. N 1019

Приложение 48
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30 июня 2022 г. N 639

Форма акта о непредставлении
(несвоевременном представлении)
контролируемым лицом
документов и материалов,
запрошенных при проведении
контрольного (надзорного) мероприятия

Департамент здравоохранения города Москвы

____________________________________________________________

(указывается наименование контрольного (надзорного) органа)

"__" _______ 20__ г. "__" час. "___" мин. N _____

(дата и время составления акта)

____________________________________________________________

(место составления акта)

АКТ
о непредставлении (несвоевременном представлении) контролируемым лицом документов и материалов, запрошенных при проведении контрольного (надзорного) мероприятия

Я, ___________________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица,

уполномоченного на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

составил настоящий акт о том, что в рамках проведения контрольного (надзорного) мероприятия

_______________________________________________________________________

(указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении ___________________________________________________________

(наименование контролируемого лица, ИНН, ОГРН)

_______________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения юридического лица (филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), места фактического осуществления деятельности индивидуальным предпринимателем и (или) используемых им производственных объектов)

по запросу ____________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), лица направившего запрос)

от "___" __________ 20__ г. N _______ (при наличии) о предоставлении к дате "____" _______________ 20__ г. следующих документов и материалов:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указываются наименования запрошенных документов, материалов, информации)

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя контролируемого лица)

запрашиваемые документы _______________________________________________

(не представлены/несвоевременно представлены/

_______________________________________________________________________

представлены не в полном объеме)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указываются соответствующие документы и материалы)

________________________________ ________________________________ (должность, фамилия, инициалы инспектора, составившего акт)

___________________________ (подпись)

Копию акта получил: "___" ____________ 20___ г.

_______________________________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица либо его представителя)

Отметка о направлении акта почтовым отправлением с уведомлением или в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале

В случае несогласия с настоящим актом контролируемое лицо вправе обжаловать его в соответствии с положениями Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации".