Приложение 3

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 27.10.2022 г. N 1019

Приложение 13
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30 июня 2022 г. N 639

Форма акта профилактического визита

Департамент здравоохранения города Москвы

____________________________________________________________

(указывается наименование контрольного (надзорного) органа)

"______" ________________ ____ г. N _______

(указывается дата составления акта, номер акта)

АКТ
профилактического визита

1. Профилактический визит проведен в соответствии с решением

_______________________________________________________________________

(указываются: дата и номер решения уполномоченного должностного лица

контрольного (надзорного) органа о проведении профилактического визита)

2. Профилактический визит проведен в рамках регионального государственного контроля (надзора) за применением цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" и пунктом 3.10 Положения о региональном государственном контроле (надзоре) за применением цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденного постановлением Правительства Москвы от 10 декабря 2021 г. N 1973-ПП.

3. Профилактический визит проведен в отношении:

_______________________________________________________________________

(указывается наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя (далее - контролируемое лицо)

ИНН - ________________________

ОГРН - ______________________

адрес: ________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения контролируемого лица)

_______________________________________________________________________

(указывается отношение контролируемого лица к виду субъектов малого и среднего предпринимательства: контролируемое лицо относится к средним предприятиям;

контролируемое лицо относится к малым предприятиям; контролируемое лицо

относится к микропредприятиям; контролируемое лицо не относится

к малым и средним предприятиям - нужное выбрать)

4. Сведения о лицензии(ях), предоставленных контролируемому лицу:

_______________________________________________________________________

(указываются сведения о лицензии(ях) на фармацевтическую деятельность

контролируемого лица: дата выдачи, N лицензии, кем предоставлена,

адреса мест осуществления деятельности)

5. Профилактический визит был проведен по месту осуществления фрмацевтической деятельности либо посредством использования видеоконференцсвязи) (выбрать нужное):

_______________________________________________________________________

(указывается форма проведения: по месту осуществления фармацевтической

деятельности (указывается адрес) либо посредством использования видеоконференцсвязи)

"_____" _____________ 20__ г. с _____ час. ____ мин. по ____ час. ____ мин.

(указывается дата и время проведения профилактического визита)

6. При проведении профилактического визита присутствовал(-ли)/принимал(-ли) участие в видеоконференции представитель(-ли) контролируемого лица (нужное выбрать):

_______________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя,

иного должностного лица или уполномоченного(-ых) представителя(-ей) контролируемого лица)

7. Профилактический визит проведен:

_______________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности инспектора(-ов),

уполномоченного (уполномоченных) на проведение профилактического визита)

8. К проведению профилактического визита был(-и) привлечен(-ы) специалист(-ы):

1)

...

_______________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности специалистов)

9. В ходе проведения профилактического визита проведено консультирование по следующим вопросам:

_______________________________________________________________________

(указывается перечень вопросов, по которым проводилось консультирование, в случае его проведения)

10. В ходе проведения профилактического визита осуществлено:

- информирование контролируемого лица об обязательных требованиях, предъявляемых к фармацевтической деятельности в части применения цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;

- информирование контролируемого лица о мерах по соблюдению обязательных требований;

- информирование контролируемого лица о видах, содержании и интенсивности контрольно-надзорных мероприятий;

- информирование контролируемого лица о мерах ответственности за несоблюдение обязательных требований, требований;

- сбор сведений, необходимых для оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных сведений (в случае проведения профилактического визита по месту осуществления фармацевтической деятельности контролируемого лица).

11. В ходе проведения профилактического визита выявлены нарушения/признаки нарушения обязательных требований (в случае проведения профилактического визита по месту осуществления фармацевтической деятельности контролируемого лица).

_______________________________________________________________________

(указываются нарушения/признаки нарушения обязательных требований

и ссылка на нормативный правовой акт их устанавливающий)

12. К настоящему акту прилагаются (в случае проведения профилактического визита по месту осуществления фармацевтической деятельности контролируемого лица):

1) ...

_______________________________________________________________________

(указываются документы (фото, видео-, аудиоматериалы, иные материалы,

являющиеся доказательствами нарушения/признаков нарушения обязательных требований)

________________________________________ ________________________________________ (указывается должность, фамилия, инициалы инспектора, проводившего профилактический визит)

___________________ (подпись)

_______________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность инспектора,

непосредственно подготовившего акт профилактического визита,

контактный телефон, электронный адрес)

Отметка о направлении акта почтовым отправлением с уведомлением или в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале