Приложение 17

Приложение 17
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 27.10.2022 г. N 1019

Приложение 51
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30 июня 2022 г. N 639

Форма акта
о воспрепятствовании мерам
по осуществлению контрольного
(надзорного) мероприятия

Департамент здравоохранения города Москвы

____________________________________________________________

(указывается наименование контрольного (надзорного) органа)

"__" _______ 20__ г. "__" час. "___" мин. N _____

(дата и время составления акта)

____________________________________________________________

(место составления акта)

АКТ
о воспрепятствовании мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия

Я, ___________________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица,

уполномоченного на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

составил настоящий акт о том, что в рамках проведения контрольного (надзорного) мероприятия

_______________________________________________________________________

(указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении ___________________________________________________________

(наименование контролируемого лица, ИНН, ОГРН)

_______________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения юридического лица (филиалов,

представительств, обособленных структурных подразделений),

места фактического осуществления деятельности индивидуальным

предпринимателем и (или) используемых им производственных объектов)

_______________________________________________________________________

в присутствии контролируемого лица (представителя)

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя юридического лица

(индивидуального предпринимателя), иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а также подтверждающего полномочия

представителя или его профессиональную компетенцию, телефон)

в присутствии следующих лиц (специалиста, эксперта):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, место работы)

с использованием технических средств:

_______________________________________________________________________

(наименование и модель фото-, видеоаппаратуры и т.д.)

установлено:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указываются фактические обстоятельства и причины воспрепятствования

мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия)

К акту прилагаются:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

________________________________ ________________________________ (должность, фамилия, инициалы инспектора, составившего акт)

___________________________ (подпись)

Присутствующие лица:

________________ (подпись)

____________________________ (расшифровка подписи)

________________ (подпись)

____________________________ (расшифровка подписи)

Контролируемое лицо:

________________ (подпись)

____________________________ (расшифровка подписи)

Копию акта получил: "__" _____________ 20__ г.

_______________________________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица либо его представителя)

Отметка о направлении акта почтовым отправлением с уведомлением или в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале

В случае несогласия с настоящим актом контролируемое лицо вправе обжаловать его в соответствии с положениями Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации".