Приложение 10

Приложение 10
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 27.10.2022 г. N 1019

Приложение 44
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30 июня 2022 г. N 639

Форма протокола осмотра

Департамент здравоохранения города Москвы

____________________________________________________________

(указывается наименование контрольного (надзорного) органа)

ПРОТОКОЛ ОСМОТРА

"____" ____________ 20__ г. (дата составления)

г. Москва _________________ (место составления)

1. Я, _________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) должность инспектора, составившего протокола осмотра)

составил настоящий протокол осмотра в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" и пунктом 4.9.1.2 Положения о региональном государственном контроле (надзоре) за применением цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденного постановлением Правительства Москвы от 10 декабря 2021 г. N 1973-ПП, в рамках проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

_______________________________________________________________________

(указывается наименование контрольного (надзорного)

мероприятия, дата, номер решения/задания)

2. Осмотр проводился с применением фотофиксации и/или видеозаписи:

_______________________________________________________________________

(указывается запись о фотофиксации и/или видеозаписи либо запись о том, что фотофиксация и/или видеозапись не производилась)

3. Осмотр проведен в отношении:

_______________________________________________________________________

(указывается контролируемое лицо, в отношении которого проведен осмотр: наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

ИНН - ________________________

ОГРН - ______________________

_______________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения юридического лица (филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), места фактического осуществления деятельности индивидуальным предпринимателем и (или) используемых им производственных объектов)

4. Осмотр проводился по адресу:

_______________________________________________________________________

(указывается адрес места осуществления фармацевтической деятельности контролируемым лицом, в отношении которого проводится осмотр)

5. Осмотр проведен в следующие сроки:

"____" ___________ 20___ г. с _____ час. ___ мин. по ___ час. ___ мин.

6. В ходе осмотра обследовано:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указывается перечень осмотренных общедоступных помещений)

Протокол составил:

_____________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) должность инспектора, составившего протокол осмотра)

___________________ (подпись)