Приложение 4. Запрос о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению Муниципальной услуги
"Выдача разрешения
на вступление в брак лицам,
достигшим возраста шестнадцати лет"

Форма
Запроса о предоставлении Муниципальной услуги

                               В Администрацию _________________________

                                                (указать наименование

                                          администрации муниципального

                                          образования Московской области)

                                _________________________________________

                               от _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее

                                    при наличии) Заявителя в родительном

                                                       падеже)

                               зарегистрированной(ого) по адресу:

                                _________________________________________

                               телефон: _________________________________

                                 Запрос

       о предоставлении Муниципальной услуги "Выдача разрешения на

       вступление в брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет"

Прошу  разрешить мне  до достижения  возраста  восемнадцати  лет вступить

в брак.

Информация о лицах, вступающих в брак:

Данные Заявителя:

ФИО (последнее при наличии): ____________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

Паспорт серия ___________ номер _____________ дата выдачи _______________

Кем выдан _______________________________________________________________

Данные лица, желающего вступить в брак с Заявителем:

ФИО (последнее при наличии): ____________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

Паспорт серия _______ номер ______________ дата выдачи __________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Прилагаемые документы (копии документов):

1) __________

2) __________

Результат Муниципальной услуги желаю получить (нужное подчеркнуть):

В МФЦ;

В Администрации ___________________ (указать наименование Администрации);

По адресу регистрации Заявителя, указанному в настоящем Запросе.

На обработку персональных данных, содержащихся  в Запросе  и  прилагаемых

к нему документах, согласны:

________________________________      _________    ______________________

          Заявитель                    Подпись          Расшифровка

________________________________      _________    ______________________

 Лицо, желающее вступить в брак        Подпись          Расшифровка

       с Заявителем

Дата "___" __________ 20___