Приложение 3. Удостоверение о захоронении

Приложение 3
к типовому Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по
предоставлению мест для захоронения
(подзахоронения), оформлению удостоверений
о захоронениях, перерегистрации захоронений
на других лиц, выдаче разрешений на установку
(замену) надмогильных сооружений (надгробий),
ограждений мест захоронений, извлечение останков
(праха) умерших для последующего перезахоронения

Форма

                      УДОСТОВЕРЕНИЕ О ЗАХОРОНЕНИИ N___

I. Сведения о лице, на которое зарегистрировано место захоронения:
Фамилия лица, на которое зарегистрировано место захоронения:
Имя лица, на которое зарегистрировано место захоронения:
Отчество (при наличии) лица, на которое зарегистрировано место захоронения:
Дата рождения лица, на которое зарегистрировано место захоронения:

II. Сведения о месте захоронения:
Наименование кладбища:
Адрес кладбища:
Вид места захоронения:
Номер сектора места захоронения на кладбище/номер стены скорби (колумбария):
Номер ряда места захоронения на кладбище/номер ряда скорби (колумбария):
Номер места захоронения/номер ниши захоронения в стене скорби (колумбария):
Длина места захоронения:
Ширина места захоронения:
Площадь места захоронения/площадь ниши захоронения в стене скорби (колумбария) (м2):
Наличие ограждения места захоронения:
Идентификационный номер места захоронения/номер ниши захоронения в стене скорби (колумбарии):

III. Сведения о захороненных лицах:
Идентификационный номер умершего:
Фамилия умершего:
Имя умершего:
Отчество умершего (при наличии):
Дата смерти умершего:
Дата захоронения:
Способ погребения умершего:
Тип погребения умершего:
Номер надмогильного сооружения (надгробия):
Материал надмогильного сооружения (надгробия):
Высота надмогильного сооружения (надгробия) (м):

Идентификационный номер умершего:
Фамилия умершего:
Имя умершего:
Отчество умершего (при наличии):
Дата смерти умершего:
Дата захоронения:
Способ погребения умершего:
Тип погребения умершего:
Номер надмогильного сооружения (надгробия):
Материал надмогильного сооружения (надгробия):
Высота надмогильного сооружения (надгробия) (м):

IV. Сведения о ранее выданных удостоверениях о захоронении
Номер удостоверения о захоронении:
Дата выдачи удостоверения о захоронении:
Наименование органа, выдавшего удостоверение о захоронении:

V. Сведения об уполномоченном органе местного самоуправления в сфере погребения и похоронного дела
Наименование уполномоченного органа местного самоуправления в сфере погребения и похоронного дела:
Должность лица, уполномоченного на выдачу удостоверения о захоронении:
Фамилия лица, уполномоченного на выдачу удостоверения о захоронении:
Имя лица, уполномоченного на выдачу удостоверения о захоронении:
Отчество (при наличии) лица, уполномоченного на выдачу удостоверения о захоронении:
Дата выдачи удостоверения о захоронении:
Подпись лица, уполномоченного на выдачу удостоверения о захоронении*:

Электронная подпись должностного

лица уполномоченного органа местного

самоуправления в сфере погребения и

похоронного дела

------------------------------

     (*)  в  случае  отсутствия  возможности  подписания  удостоверения о

захоронении    электронной  подписью  должностного  лица  уполномоченного

органа  местного  самоуправления  муниципального  образования  Московской

области в сфере погребения и похоронного дела.

------------------------------