Приложение 6. Заявление о предоставлении места для создания семейного (родового) захоронения

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по созданию семейного
(родового) захоронения

                               Форма

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (наименование уполномоченного органа

                               местного самоуправления в сфере погребения

                               и похоронного дела)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                               наличии) заявителя, адрес места жительства

                               (адрес места пребывания), адрес эл. почты

                               (если имеется), контактный телефон)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (реквизиты документа, удостоверяющего

                               личность)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (реквизиты документа, подтверждающего

                               полномочия представителя заявителя, в

                               случае, если заявление подается

                               представителем заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении места для создания семейного (родового) захоронения

     Прошу    предоставить    место  для  создания  семейного  (родового)

захоронения, расположенное на кладбище _________________________________,

                      (наименование кладбища, его местонахождение (адрес)

идентификационный номер места семейного (родового) захоронения __________

размер (площадь) ______ (кв. метров), ширина _____, длина ______ и выдать

удостоверение о семейном (родовом) захоронении.

Прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

___________________________                   ___________________________

    (подпись заявителя)                                 (дата)