Приложение 4. Удостоверение о захоронении

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по оформлению родственных,
почетных, воинских захоронений, созданных с 1 августа 2004 года по
30 июня 2020 года включительно, как
семейные (родовые) захоронения

Форма

УДОСТОВЕРЕНИЕ О ЗАХОРОНЕНИИ N ___

I. Сведения о лице, на которое зарегистрировано место захоронения:
Фамилия лица, на которое зарегистрировано место захоронения:
Имя лица, на которое зарегистрировано место захоронения:
Отчество (при наличии) лица, на которое зарегистрировано место захоронения:
Дата рождения лица, на которое зарегистрировано место захоронения:

II. Сведения о месте захоронения:
Наименование кладбища:
Адрес кладбища:
Вид места захоронения:
Номер сектора места захоронения на кладбище/номер стены скорби (колумбария):
Номер ряда места захоронения на кладбище/номер ряда скорби (колумбария):
Номер места захоронения/номер ниши захоронения в стене скорби (колумбария):
Длина места захоронения:
Ширина места захоронения:
Площадь места захоронения/площадь ниши захоронения в стене скорби (колумбария) (м2):
Наличие ограждения места захоронения:
Идентификационный номер места захоронения/ номер ниши захоронения в стене скорби (колумбарии):

III. Сведения о захороненных лицах:
Идентификационный номер умершего:
Фамилия умершего:
Имя умершего:
Отчество умершего (при наличии):
Дата смерти умершего:
Дата захоронения:
Способ погребения умершего:
Тип погребения умершего:
Номер надмогильного сооружения (надгробия):
Материал надмогильного сооружения (надгробия):
Высота надмогильного сооружения (надгробия) (м):
Идентификационный номер умершего:
Фамилия умершего:
Имя умершего:
Отчество умершего (при наличии):
Дата смерти умершего:
Дата захоронения:
Способ погребения умершего:
Тип погребения умершего:
Номер надмогильного сооружения (надгробия):
Материал надмогильного сооружения (надгробия):
Высота надмогильного сооружения (надгробия) (м):

IV. Сведения о ранее выданных удостоверениях о захоронении
Номер удостоверения о захоронении:
Дата выдачи удостоверения о захоронении:
Наименование органа, выдавшего удостоверение о захоронении:

V. Сведения об уполномоченном органе местного самоуправления в сфере погребения и похоронного дела
Наименование уполномоченного органа местного самоуправления в сфере погребения и похоронного дела:
Должность лица, уполномоченного на выдачу удостоверения о захоронении:
Фамилия лица, уполномоченного на выдачу удостоверения о захоронении:
Имя лица, уполномоченного на выдачу удостоверения о захоронении:
Отчество (при наличии) лица, уполномоченного на выдачу удостоверения о захоронении:
Дата выдачи удостоверения о захоронении:
Подпись лица, уполномоченного на выдачу удостоверения о захоронении*:

Электронная подпись должностного лица уполномоченного органа местного самоуправления в сфере погребения и похоронного дела

------------------------------

^*_{в случае отсутствия возможности подписания удостоверения о захоронении электронной подпись должностного лица уполномоченного органа местного самоуправления муниципального образования Московской области в сфере погребения и похоронного дела.}

------------------------------