Приложение 6. Заявление об оформлении родственного, почетного, воинского захоронения (нужное подчеркнуть), созданного с 1 августа 2004 года по 30 июня 2020 года включительно, как семейное (родовое) захоронение

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по оформлению родственных,
почетных, воинских захоронений, созданных с 1 августа 2004 года по
30 июня 2020 года включительно, как
семейные (родовые) захоронения

Форма

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа

                                       местного самоуправления в

                                   сфере погребения и похоронного дела)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                                            заявителя, адрес

                               места жительства (адрес места пребывания),

                                        адрес электронной почты

                                (если имеется), контактный телефон)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   (реквизиты документа, подтверждающего

                                        полномочия представителя

                                    заявителя, в случае, если заявление

                                     подается представителем заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        об оформлении родственного, почетного, воинского захоронения

        (нужное подчеркнуть), созданного с 1 августа 2004 года по 30

      июня 2020 года включительно, как семейное (родовое) захоронение

Прошу  оформить   родственное,  почетное,  воинское  захоронение  (нужное

подчеркнуть), расположенное на кладбище _________________________________

________________________________________________________________________,

           (наименование кладбища, его местонахождение (адрес)

      номер сектора ______, номер ряда ______, номер места ______ на

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) как семейное

    (родовое) захоронение и выдать удостоверение о семейном (родовом)

                             захоронении.

На данном месте захоронения захоронены:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

                   (указываются ФИО захороненных, дата

                      их захоронения, степень родства

                          по отношению к заявителю)

Прилагаю документы:

1.  ______________________________________________________________________

2.  ______________________________________________________________________

3.  ______________________________________________________________________

4.  ______________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать:

		в МФЦ (адрес МФЦ);
		в Администрации/ МКУ *;

дополнительно:

направить на адрес электронной почты (при наличии).

________________________                       __________________________

    (подпись заявителя)                                  (дата)

------------------------------

* поле   активно   в   случае   обращения  заявителя   непосредственно  в

Администрацию/ МКУ.

------------------------------