Приложение 6. Заявление на предоставление Государственной услуги

Приложение 6
к административному регламенту предоставления государственной
услуги по обеспечению детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, благоустроенными жилыми помещениями специализированного
жилищного фонда по договорам найма специализированных жилых помещений

форма

Заявление
на предоставление Государственной услуги

                                       Главе Городского округа Пушкинский

                                       Московской области

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                       от гражданина (ки)________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                               (Ф.И.О. полностью,

                                           место жительства и реквизиты

                                            документа, удостоверяющего

                                                   его личность)

                                       от представителя Заявителя

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                          (Ф.И.О. полностью, реквизиты

                                         документа, подтверждающего его

                                            полномочия, и документа,

                                            удостоверяющего личность)

                                      ___________________________________

                                            (почтовый адрес, адрес

                                           электронной почты, номер

                                             телефона для связи с

                                                 Заявителем

                                           (представителем Заявителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  заключить  со  мной  договор найма специализированного жилого

помещения  для  детей-сирот  и детей, оставшихся без попечения родителей,

лиц  из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на

жилое помещение, расположенное по адресу: ______________________________.

     Являюсь ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (ребенком-сиротой, ребенком, оставшимся без попечения родителей,

  лицом из числа детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

          с указанием документов, подтверждающих статус),

     Включен (а)  в  Сводный  список  детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения  родителей,  лиц  из  числа детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения    родителей,  подлежащих  обеспечению  жилыми  помещениями,  в

текущем    году    в    _______________________   (указать  муниципальное

образование) Московской области.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.____________________________________________________________

     2.____________________________________________________________

     3.____________________________________________________________

     4.____________________________________________________________

"___" ____________________                     __________________________

         (дата)                                           (подпись)

     Даю    свое   согласие  на  получение,  обработку  и  передачу  моих

персональных  данных  согласно Федеральным законам от 27.07.2006 N 149-ФЗ

"Об  информации,  информационных  технологиях  и о  защите   информации",

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Подпись ____________ Дата ________

     Результат предоставления Государственной услуги прошу направить:

     -  в МФЦ, на бумажном носителе, заверенного подписью уполномоченного

должностного лица Администрации и печатью Администрации.

     Подпись Заявителя (представителя Заявителя)___________________

     Дата ________ 20__г.