Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 2
к административному регламенту

                                           Примерный бланк заявления

                                              (для юридического лица

                                  и индивидуального предпринимателя)

                            Первому заместителю главы администрации,

                           председателю комитета городского развития

                                        и цифровизации администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций на территории городского округа "Город Калининград"

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (последнее - при

             наличии) индивидуального предпринимателя)

ОГРН ________________ ОГРНИП _________________ ИНН _________________

(указывается юридическим    (указывается индивидуальным

лицом)                       предпринимателем)

местонахождение   организации (место   регистрации   индивидуального

предпринимателя):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в лице _____________________________________________________________

                (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон ______________________, действующего(ей) от имени

юридического лица

		без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)
		на основании доверенности
			(указываются реквизиты доверенности)

____________________________________________________________________

прошу  выдать  разрешение  на  установку  и   эксплуатацию рекламных

конструкций на территории городского округа "Город Калининград"

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Вид (тип) рекламной конструкции:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Общая площадь информационных полей:

____________________________________________________________________

Сведения об объекте недвижимого имущества, к которому присоединяется

рекламная конструкция

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (кадастровый/условный номер объекта, к которому присоединяется

   рекламная конструкция, адрес объекта, к которому присоединяется

    рекламная конструкция, либо описание местоположения объекта, к

      которому присоединяется рекламная конструкция (последнее - в

            случае, если право не зарегистрировано в ЕГРН)

Срок установки и эксплуатации рекламной конструкции:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (заполняется в случае, если для установки рекламной конструкции не

 требуется заключение договора, указывается количество месяцев, на

      которые планируется разместить рекламную конструкцию)

Сведения о собственнике рекламной конструкции:

____________________________________________________________________

Настоящим  заявитель  гарантирует  установку рекламной конструкции в

соответствии  с  поданным  заявлением  и   выданным  разрешением  на

установку и эксплуатацию рекламных конструкций.

Адрес, телефон и адрес электронной почты заявителя:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прилагаемые к заявлению документы:

1.

2.

3.

"___" ___________ 20___ г. "____" ч. "____" мин.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

		выдать на бумажном носителе в МФЦ
		выдать на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ (данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии)
		направить на бумажном носителе по почте
		(указать адрес)
		направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином либо Региональном портале (данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме)

_____________________________   ____________________________________

     (подпись заявителя)                (фамилия, инициалы)

Вход. N _________ дата _________