Приложение N 9. Заявление о выдаче дубликата решения об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 9
к административному регламенту

                                           Примерный бланк заявления

                                              (для физического лица)

                            Первому заместителю главы администрации,

                           председателю комитета городского развития

                                        и цифровизации администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Заявление
о выдаче дубликата решения об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций на территории городского округа "Город Калининград"

Я, _________________________________________________________________

    (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии ______ N ______ код подразделения ________

____________________________________________________________________

            (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" _______________ г. _____________________________________

         (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                         жительства)

____________________________, контактный телефон ___________________

адрес электронной почты ____________________________________________

действующий(ая) по доверенности от "_____"________________ 20____ г.

                  (указываются реквизиты доверенности)

____________________________________________________________________

по иным основаниям _________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

                                 (полностью адрес регистрации

                                      по месту жительства)

прошу  выдать  дубликат  решения  об  аннулировании  разрешения   на

установку   и   эксплуатацию  рекламных  конструкций  на  территории

городского округа "Город Калининград"

____________________________________________________________________

   (указать N и дату выдачи решения об аннулировании Разрешения,

            лицо, которому выдавалось Разрешение)

Прилагаемые к заявлению документы:

1.

2.

3.

"___" ___________ 20___ г. "____" ч. "____" мин.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

		выдать на бумажном носителе в МФЦ
		выдать на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ (данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии)
		направить на бумажном носителе по почте
		(указать адрес)
		направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином либо Региональном портале (данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме)

_____________________________   ____________________________________

(подпись заявителя)                (фамилия, инициалы)

Вход. N _________ дата _________