Приложение N 4

Приложение N 4
к Порядку

                                                               Приложение

                                                              к заявлению

                                        _________________________________

                                         Наименование (Ф.И.О.) оператора

                                        _________________________________

                                                  адрес оператора

                               Согласие

                  на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

даю    согласие  в соответствии  со   статьей 9 Федерального закона от 27

июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а

также  без  использования средств автоматизации обработку и использование

моих  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем заявлении, с целью

предоставления  социальных выплат и мер социальной поддержки, в том числе

получение    (предоставление)    моих    персональных  данных  от  других

операторов, участвующих в информационном обмене.

     Дата рождения: _____________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                                            (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                    документа, кем и когда выдан)

     Адрес постоянного места жительства: ________________________________

_________________________________________________________________________

     Ознакомлен    с   порядком  получения  (предоставления)  информации,

касающейся обработки моих персональных данных.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв  согласия  осуществляется  в  соответствии с законодательством

Российской Федерации. Право отзыва настоящего согласия мне разъяснено.

______________________________________       "____" ____________ 20 __ г.

           (Ф.И.О.)

                                             ____________________________

                                                        (подпись)