Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Утверждение схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Утверждение схемы расположения земельного
участка или земельных участков на
кадастровом плане территории"

                          В _____________________________________________

                                       (наименование ОМСУ)

                          от ____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

                          _______________________________________________

                         (вид документа, удостоверяющего личность, серия,

                          номер, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата выдачи документа)

                          _______________________________________________

                               (наименование юридического лица)

                          место жительства (место нахождения) ___________

                          _______________________________________________

                          телефон _______________________________________

                          в лице ________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                           представителя заявителя)

                          _______________________________________________

                         (вид документа, удостоверяющего личность, серия,

                          номер, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата выдачи документа)

                          _______________________________________________

                         (реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                          представителя заявителя)

                             Заявление

    об утверждении схемы земельного участка или земельных участков на

                     кадастровом плане территории

     В соответствии со ст. 11.10 Земельного кодекса Российской Федерации

прошу утвердить схему расположения земельного участка на кадастровом

плане территории:

- площадь земельного участка - _________________________________________;

- адрес земельного участка (или: при отсутствии адреса земельного участка

иное описание местоположения земельного участка) - ______________________

________________________________________________________________________;

- кадастровый номер земельного участка (или: кадастровые номера земельных

участков, из которых в соответствии со схемой расположения земельного

участка предусмотрено образование земельного участка) - _________________

________________________________________________________________________;

- цель использования земельного участка - _______________________________

________________________________________________________________________.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать (направить):

+--+

|  |в виде бумажного документа при личном обращении;

+--+

+--+

|  |в виде бумажного документа, посредством почтового отправления;

+--+

+--+

|  |в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте;

+--+

+--+

|  |в виде электронного документа, посредством электронной почты;

+--+

+--+

|  |в виде электронного документа, через РПГУ.

+--+

Приложение:

1. Схема  расположения  земельного  участка  или  земельных  участков  на

кадастровом   плане    территории    (землеустроительной    организацией,

кадастровым инженером), в количестве ___ экземпляров.

2.

3.

     Даю согласие на обработку моих персональных данных, в том  числе  на

передачу третьим лицам моих персональных данных (фамилия,  имя,  отчество

гражданина,   паспортные   данные  гражданина,   наименование  (фирменное

наименование) юридического лица, фамилия, имя, отчество руководителя, мой

адрес и другие данные, позволяющие идентифицировать меня):

- для  их обработки  (систематизации,  накопления,   хранения,  уточнения

(обновления, изменения), использования, уничтожения)  в целях  реализации

моих  прав и контроля за исполнением моих обязанностей, в том  числе  для

осуществления третьими лицами Комиссии;

- для  подготовки  и  направления  обоснованных ответов третьим лицам  по

заявлениям третьих лиц, в том числе по  заявлениям,  поданным в  порядке,

установленном   Федеральным  законом  от  02.05.2006 N 59-ФЗ  "О  порядке

рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

_______________________________________      "___" _____________ 20___ г.

             (подпись, ФИО)                     (дата подачи заявления)