Приложение. Заявка на участие в ежегодном городском смотре-конкурсе "Зимний Томск" на лучшее новогоднее оформление городских объектов, расположенных на территории муниципального образования "Город Томск"

Приложение
к Положению
"О ежегодном городском
смотре-конкурсе "Зимний Томск"
на лучшее новогоднее оформление
городских объектов, расположенных
на территории муниципального
образования "Город Томск"

В конкурсную комиссию

_______________________________________
наименование района города

от ______________________________________
_____________________________________

наименование/ФИО участника
(отчество указывается при наличии)

_____________________________________
_____________________________________

местонахождение (адрес) участника

_____________________________________

номер контактного телефона участника (при наличии)

_____________________________________

адрес электронной почты участника

(при наличии)

Заявка
на участие в ежегодном городском смотре-конкурсе "Зимний Томск" на лучшее новогоднее оформление городских объектов, расположенных на территории муниципального образования "Город Томск"

Наименование/Фамилия Имя Отчество участника (отчество указывается при наличии):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фамилия Имя Отчество руководителя (для юридических лиц) (отчество указывается при наличии):

_____________________________________________________________________________

Наименование конкурсного объекта:

_____________________________________________________________________________

Местонахождение конкурсного объекта:

_____________________________________________________________________________

Номинация ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Категория участника ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Фамилия Имя Отчество контактного лица (отчество указывается при наличии):

_____________________________________________________________________________

"____" ________________ 20___ г.	____________/	________________________/
(Дата подачи заявки)	Подпись М.П. (при наличии)	Фамилия И О (отчество указывается при наличии)

(оборотная сторона заявки на участие в ежегодном городском смотре-конкурсе "Зимний Томск" на лучшее новогоднее оформление городских объектов, расположенных на территории муниципального образования "Город Томск")

Я, ___________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________________

согласен(а) на обработку моих персональных данных (Фамилия Имя Отчество (последнее - при наличии), контактная информация: местонахождение (адрес) участника, номер телефона (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)) __________________________________ с целью реализации Положения "О ежегодном городском смотре-конкурсе "Зимний Томск" на лучшее новогоднее оформление городских объектов, расположенных на территории муниципального образования "Город Томск".

Я согласен(а), что мои персональные данные (Фамилия Имя Отчество (последнее - при наличии), контактная информация: местонахождение (адрес) участника, номер телефона (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)) могут быть размещены в общедоступных источниках информации, в том числе на официальных информационных серверах администрации Города Томска (органов администрации Города Томска).

При этом под обработкой указанных персональных данных я понимаю все действия (операции) с персональными данными, осуществление которых регулируется Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Сроком, в течение которого действует настоящее согласие на обработку персональных данных, является 1 (Один) год. Посредством письменного заявления я могу отозвать данное согласие на обработку моих персональных данных до истечения срока действия согласия на обработку моих персональных данных.

___________	_____________________________________	________________
Дата	Фамилия И.О. (последнее - при наличии)	Подпись

При указании в заявке на участие в ежегодном городском смотре-конкурсе "Зимний Томск" на лучшее новогоднее оформление городских объектов, расположенных на территории муниципального образования "Город Томск", на персональные данные физического лица, не являющегося участником ежегодного городского смотра-конкурса "Зимний Томск" на лучшее новогоднее оформление городских объектов, расположенных на территории муниципального образования "Город Томск" (контактное лицо), также берется согласие на обработку его персональных данных.