Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Калининградской области от 11 марта 2022 г. N 192 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Калининградской области в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), фармацевтической деятельности и деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"
- Приложение N 5. Заявление об отзыве запроса на предоставление государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии/лицензиатом
Приложение N 5. Заявление об отзыве запроса на предоставление государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии/лицензиатом
Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Калининградской области
от 11.03.2022 N 192
Заявление
об отзыве запроса на предоставление государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии/лицензиатом
____________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
____________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя)
____________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица/записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя)
____________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит отозвать запрос на предоставление государственной услуги
по лицензированию фармацевтической деятельности
(регистрационный номер от "___" __________ 20___ г. N _____________)
в связи с:
____________________________________________________________________
(указать причины отзыва запроса)
Контактный телефон _________________________________________________
Адрес электронной почты: ___________________________________________
____________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического
лица/индивидуального предпринимателя)
"___" ___________ 20____ г ___________________________
(подпись)
М.П.