Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
администрации города Иркутска
от 7 ноября 2022 г. N 031-06-813/22

"Приложение N 3
к Положению о едином
удостоверении руководителя коллегиального
органа территориального общественного
самоуправления, осуществляемого на
территории города Иркутска

                           Форма согласия

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________

________________________________________________________________________,

        (адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

          субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи

               указанного документа и выдавшем его органе)

в соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от  27  июля  2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю,  что даю согласие

администрации города Иркутска, находящейся  по  адресу:  664025,  Россия,

г. Иркутск, ул. Ленина, 14, на обработку  в  целях  выдачи  удостоверения

руководителя   коллегиального   органа   территориального   общественного

самоуправления города Иркутска, следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения;

     3) адрес места жительства;

     4) номер телефона или сведения о других способах связи;

     5) должность (род занятий);

     6) ________________________________________________________________,

                  (указать иные сведения при необходимости)

то  есть  на  совершение  с  указанными  персональными  данными  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования   таких  средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, а также _____________

_________________________________________________________________________

              (указать иные действия при необходимости)

________________________________________________________________________.

     Настоящее согласие действует с "___" __________ 20___ года.

     Настоящее согласие дано мной на срок до "___" __________ 20___ года.

     Я  оставляю  за  собой право отозвать свое согласие в любое время на

основании    письменного    заявления.   Подтверждаю,  что  мои  права  и

обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

______________________________ _____________ "___" _________ 20___ года.

   (фамилия, имя, отчество       (подпись)

субъекта персональных данных)

     ".