Приложение 2

Приложение 2
к приказу министерства здравоохранения
Самарской области
от 13.09.2022 N 1261

Форма

Отчет
медицинской организации о выдаче пациентам медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи

_____________________________ (наименование медицинской организации)

                         на _________ (дата)

	Количество закупленных медицинских изделий (шт.)	Количество переданных медицинских изделий пациентам (шт.)	Количество переданных медицинских изделий в другие медицинские организации (шт.), их наименование и причина передачи	Количество свободных медицинских изделий, которые могут быть переданы пациентам (шт.)
Количество медицинских изделий для использования на дому, всего
в том числе: аппараты ИВЛ
кислородные концентраторы
вакуумные электроотсосы
пульсоксиметры
другие (указать какие)

N п/п	Ф.И.О. пациента, дата рождения	Наименование медицинского изделия, выданного пациенту	Дата проведения врачебной комиссии, назначившей медицинское изделие	Дата выдачи	Если изделие многоразового использования дата возврата/находится у пациента	Наименование медицинской организации, к которой пациент прикреплен для оказания первичной медико-санитарной помощи

Ф.И.О., должность, подпись, дата  __________________________________