Приложение 2. Образец заполнения формы заявления о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение 2
к технологической схеме предоставления
муниципальной услуги "Выдача акта
освидетельствования проведения основных
работ по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного
строительства с привлечением средств
материнского (семейного) капитала"

  Образец заполнения формы заявления о выдаче акта освидетельствования

   проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта

     индивидуального жилищного строительства с привлечением средств

                   материнского (семейного) капитала

                (разместить образец указанного заявления)

                            В Управление архитектуры и градостроительства

                            (наименование органа местного  самоуправления

                            Администрации города Муравленко______________

                                    муниципального образования)

                            от_Иванова Ивана Ивановича 74 02 789547 выдан

                            ОВД г. Муравленко 18.01.2003__г.  Муравленко,

                            ул. Ленина, д. 10, кв. 15____________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                               паспортные данные, регистрация по месту

                              жительства, адрес фактического проживания

                             телефон, адрес электронной почты заявителя;

                             При  направлении  заявления  представителем

                                        заявителя также фамилия,

                                     имя,  отчество  (при  наличии),

                               паспортные  данные, регистрация по месту

                                    жительства, реквизиты документа

                                    подтверждающего    полномочия

                               представителя, телефон, адрес электронной

                                     почты представителя заявителя).

                             Заявление

     о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по

           строительству (реконструкции) объекта индивидуального

       жилищного строительства с привлечением средств материнского

                        (семейного) капитала

1.	Сведения о владельце сертификата материнского (семейного) капитала
1.1.	Фамилия	Иванов
1.2.	Имя	Иван
1.3.	Отчество (при наличии)	Иванович
2.	Сведения о государственном сертификате на материнский (семейный) капитал
2.1.	Серия и номер	N 145-16
2.2.	Дата выдачи	15.02.2022
2.3.	Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации	Управление Пенсионного фонда России в городе Муравленко Ямало-Ненецкого автономного округа
3.	Сведения о земельном участке
3.1.	Кадастровый номер земельного участка	89:13:010216:135
3.2.	Адрес земельного участка	Микрорайон Уютный
4.	Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства
4.1.	Кадастровый номер объекта индивидуального жилищного строительства	89:13:010216:135
4.2.	Адрес объекта индивидуального жилищного строительства	город Муравленко, улица Дружбы народов, дом 19
5.	Сведения о документе, на основании которого проведены работы по строительству (реконструкции)
5.1.	Вид документа (разрешение на строительство (реконструкцию)/ уведомление о соответствии указанных в уведомлении о планируемом строительстве (реконструкции) параметров объекта индивидуального жилищного строительства установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства на земельном участке)	разрешение на строительство (реконструкцию)
5.2.	Номер документа	RU 89303000-РС-0321-13
5.3.	Дата выдачи документа	10.02.2022
5.4.	Наименование органа исполнительной власти или органа местного самоуправления, направившего уведомление или выдавшего разрешение на строительство	Администрация города Муравленко
5.5.	Вид проведенных работ (строительство или реконструкция)	строительство
5.6.	Площадь объекта до реконструкции	-
5.7.	Площадь объекта после реконструкции	-
5.8.	Виды произведенных работ
5.9.	Основные материалы