Приложение N 4. Заявление о предоставлении жилого помещения

Приложение N 4
к Порядку

                                Главе администрации

                                Ярковского муниципального района

                                Тюменской области

                                _________________________________________

                                Заявитель:

                                _________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                _________________________________________

                                 (данные документа, удостоверяющего

                                  личность)

                                _________________________________________

                                 (место жительства)

                                _________________________________________

                                 (телефон)

                             Заявление

     1.  В  связи  с  тем,  что дом, в котором находится жилое помещение,

отвечает   критериям,  установленным  субъектом  Российской  Федерации  в

соответствии  с  пунктом  2  части 2 статьи 65 Градостроительного кодекса

Российской   Федерации,  и  включен  в  границы  подлежащей  комплексному

развитию территории жилой застройки прошу предоставить мне ______________

_________________________________________________________________________

     (указать  форму  обеспечения  жильем:  по договору социального найма

или   на  праве  собственности  на  основании  договора  передачи  жилого

помещения  в  собственность) взамен занимаемого мною и членами моей семьи

на  основании  договора  социального  найма  от  "__" ______________ г. N

____________  (при  отсутствии  заключенного  договора  социального найма

указываются  данные  ордера,  договора  найма,  решения  суда о признании

права  пользования  жилым помещением) жилого помещения, расположенного по

адресу: ________________________________________________________________,

общей площадью ___________ кв. м, жилой площадью _________________ кв. м,

состоящего из ___ комнат, другого жилого помещения ______________________

на следующий состав семьи:

1) ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, степень родства)

2) ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, степень родства)

3) ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, степень родства)

4) ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, степень родства)

2. Зарегистрирован (-а) по месту жительства _____________________________

_________________________________________________________________________

(указывается адрес жилого помещения)

Совместно со мной в данном помещении зарегистрированы по месту жительства:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

     3.  В связи с предоставлением мне и членам моей семьи другого жилого

помещения  прошу  расторгнуть  договор  социального  найма  N  ______  от

_________________  г.  (при  отсутствии заключенного договора социального

найма    указываются  данные  ордера,  договора  найма,  решения  суда  о

признании    права    пользования  жилым  помещением)  жилого  помещения,

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

    в  течение  10  рабочих  дней  с  даты  заключения  со мною договора

социального найма предоставленного жилого помещения.

    в  течение  10  рабочих  дней  с  даты  государственной  регистрации

перехода права собственности предоставленного жилого помещения

     (выбранный вариант отметить знаком "Х")

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Подписи заявителя и совершеннолетних членов его семьи:

1. ______________________________________________________________________

           (подпись)            (расшифровка подписи)

2. ______________________________________________________________________

           (подпись)            (расшифровка подписи)

3. ______________________________________________________________________

           (подпись)            (расшифровка подписи)

должностного лица, уполномоченного на прием документов:

________________________________________________________________ (Ф.И.О.)

_________________________________ (должность)__________________ (подпись)