Приложение 16

          Раздел 1. Титульный лист отчета об итогах выпуска

                    (дополнительного выпуска) ценных бумаг

                           Зарегистрировано __ ____________ 20 __ года(1)

                                           Банк России

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           (подпись уполномоченного лица Банка России)(2)

            ОТЧЕТ ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА (ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА)

                             ЦЕННЫХ БУМАГ

_________________________________________________________________________

    (полное фирменное наименование (для коммерческих организаций) или

         наименование (для некоммерческих организаций) эмитента)

_________________________________________________________________________

    (указываются вид, категория (тип), серия и иные идентификационные

                         признаки ценных бумаг)

                регистрационный    номер       выпуска

                (дополнительного выпуска) ценных бумаг

             +--------------------------------------------+

             |                                            |

             +--------------------------------------------+

     Дата государственной регистрации выпуска  (дополнительного  выпуска)

ценных бумаг: ____ __________ 20__ года(3)

     Место нахождения эмитента (в соответствии с его уставом) __________:

________________________________________________________________________.

_________________________________________________________________________

  (наименование должности лица, занимающего должность (осуществляющего

       функции) единоличного исполнительного органа эмитента, или

  уполномоченного им должностного лица эмитента, подписавшего настоящий

  отчет; наименование и реквизиты документа, на основании которого лицу

            предоставлено право подписывать настоящий отчет)

или

_________________________________________________________________________

   (наименование должности лица, подписавшего настоящий отчет от имени

временной администрации кредитной организации, страховой организации или

негосударственного пенсионного фонда; наименование и реквизиты документа,

  на основании которого лицу предоставлено право подписывать настоящий

                                 отчет)

__________________________

    (инициалы, фамилия)

__________________   ___________________

    (подпись)(2)      (дата подписи)(4)

__________________   ___________________

    (подпись)(2)      (дата подписи)(4)

------------------------------

¹ Информация о регистрации указывается только в случае, когда отчет об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг представлен на бумажном носителе.

² Проставляется в случае представления документов на бумажном носителе.

³ В случае если отчет об итогах выпуска ценных бумаг подан на государственную регистрацию одновременно с решением о выпуске ценных бумаг, регистрационный номер выпуска и дата его регистрации не указываются.

⁴ Указывается в случае представления документов на бумажном носителе.

------------------------------