Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 16 ноября 2022 г. N 2362 "Об утверждении порядка предоставления единовременной денежной выплаты отдельным категориям граждан" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Порядок предоставления единовременной денежной выплаты отдельным категориям граждан
- Приложение N 3. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты отдельным категориям граждан Прошу предоставить мне единовременную выплату в размере 50 000 рублей
Приложение N 3. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты отдельным категориям граждан Прошу предоставить мне единовременную выплату в размере 50 000 рублей
Приложение N 3
к Порядку предоставления
единовременной денежной выплаты
отдельным категориям граждан
ФОРМА
В ОГКУ "Центр социальных выплат"
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя)
проживающего (ей) по адресу
_____________________________________
(указать адрес)
_____________________________________
____________________________________,
дата рождения ______________________,
адрес места пребывания
_____________________________________
_____________________________________
(указать адрес)
_____________________________________
____________________________________,
документ, удостоверяющий личность:
наименование ________________________
серия _____________ номер ___________
выдан
_____________________________________
(наименование органа, выдавшего
документ, удостоверяющий личность,
дата выдачи)
_____________________________________
____________________________________,
страховой номер индивидуального
лицевого счета (при наличии)
_____________________________________
номер телефона и адрес электронной
почты (при наличии)
_____________________________________
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной денежной выплаты отдельным категориям
граждан Прошу предоставить мне единовременную выплату
в размере 50 000 рублей
Сведения о погибшем (умершем) военнослужащем:
|
N |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Дата рождения |
Степень родства |
СНИЛС (При наличии) |
Свидетельство о смерти |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Перечень прилагаемых документов, необходимых для предоставления выплаты
(выплат):
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
Средства прошу перечислить на счет N ___________________________________,
открытый в отделении ___________________________________________________,
(наименование кредитной организации (банка)
Несу ответственность за достоверность представляемых сведений в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации
______________________________________________.
(подпись)
В случае отказа в предоставлении выплаты (выплат) прошу информировать
меня ___________________________________________________________________.
(указать адрес электронной почты либо адрес места пребывания
на территории Российской Федерации)
________________ ___________________________
(дата) (подпись)
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных
данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе
передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
________________ ___________________________
(дата) (подпись)