Приложение 3. Заявление о предоставлении путевки/сертификата на детский отдых или компенсации стоимости путевки

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Организация отдыха и оздоровления детей
в каникулярное время"

                              Форма заявления

                   о предоставлении муниципальной услуги

                             В (наименование органа государственной власти,

                             органа местного самоуправления субъекта

                             Российской Федерации, предоставляющего

                             муниципальную услугу) от

                             ______________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                             ______________________________________________

                             ______________________________________________

                                 Заявление

    Прошу  предоставить  мне  путевку/сертификат  на  детский отдых и (или)

произвести  компенсацию  стоимости  путевки в организацию отдыха детей и их

оздоровления для моего ребенка (Фамилия И.О.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(описание  ситуации,  связанной  с  принадлежностью  ребенка к той или иной

                                категории)

    Денежные средства прошу перечислить:

на лицевой счет N _______________________, открытый в кредитной организации

            (в случае предоставления выплаты).

    С  порядком предоставления путевки/сертификата на детский отдых и (или)

компенсации стоимости путевки в детский лагерь ознакомлен(а).

__________________ (подпись)

Результат  государственной  (муниципальной)  услуги  прошу выдать следующим

способом:

 /-\

 | | посредством личного обращения в Уполномоченный орган:

 \-/

 /-\

 | | в форме электронного документа;

 \-/

 /-\

 | | в форме документа на бумажном носителе;

 \-/

 /-\

 | | почтовым  отправлением  на  адрес,  указанный  в заявлении  (только на

 \-/ бумажном носителе);

 /-\

 | | отправлением  по  электронной  почте (в форме электронного документа и

 \-/ только  в случаях, прямо  предусмотренных  в  действующих  нормативных

правовых актах);

 /-\

 | | посредством  личного обращения  в многофункциональный центр (только на

 \-/ бумажном носителе);

 /-\

 | | посредством   направления  через  ЕПГУ (только  в  форме  электронного

 \-/ документа);

 /-\

 | | посредством  направления  через  РПГУ  (при  наличии) (только  в форме

 \-/ электронного документа).

__________________ (подпись)

    Даю  согласие  на  обработку указанных выше моих персональных данных, а

также   персональных   данных  моего  ребенка  в  объеме,  необходимом  для

предоставления государственной (муниципальной) услуги.

__________________ (подпись)

"___" _____________ 20__ г.                 Подпись _______________________