Приложение 1. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                                 Форма

                разрешения на осуществление земляных работ

                               Разрешение

N _______________                                        Дата _____________

___________________________________________________________________________

       (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Наименование заявителя (заказчика): ______________________________________.

Адрес производства земляных работ: _______________________________________.

Наименование работ: _________________.

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в куб. м или кв. м):

__________________________________________________________________________.

Период производства земляных работ: с ___________ по ___________.

Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы:

___________________________________________________________________________

Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ:

___________________________________________________________________________

Наименование  подрядной  организации,  выполняющей работы по восстановлению

благоустройства:

___________________________________________________________________________

Отметка о продлении

Особые отметки ___________________________________________________________.

                                         /--------------------------------\

(Ф.И.О.    должность    уполномоченного  |     Сведения о сертификате     |

сотрудника)                              |       электронной подписи      |

                                         |                                |

                                         \--------------------------------/