Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка,
находящегося в государственной
или муниципальной собственности,
гражданину или юридическому лицу
в собственность бесплатно"

                          Рекомендуемый образец

                             Форма заявления

                   о предоставлении муниципальной услуги

                        Кому ______________________________________________

                                 (наименование уполномоченного органа)

                        от ________________________________________________

                            (ФИО гражданина, ИП - Заявителя наименование

                                   и организационно-правовая форма

                                    юридического лица - Заявителя)

                        Место нахождения __________________________________

                                         (для заявителей - юридических лиц)

                        ФИО лица, действующего от имени заявителя _________

                        ___________________________________________________

                                  документ, удостоверяющий личность

                                       (серия, номер, орган,

                                   выдавший документ, дата выдачи)

                        документ, подтверждающий

                        полномочия представителя __________________________

                        ___________________________________________________

                        ИНН __________ ОГРН __________ КПП ________________

                        Почтовый адрес: ___________________________________

                          (для направления письменных уведомлений по почте)

                        Контактный телефон ________________________________

                        Адрес электронной почты для связи с Заявителем ____

                                 Заявление

                     о предоставлении земельного участка

    Прошу принять решение о предоставлении земельного участка с кадастровым

номером:   __________________________,   площадью   _____________   кв.  м,

расположенного        по       адресу       (имеющий       местоположение):

______________________________________________________________________,  на

праве: в собственности бесплатно.

    Основание  предоставления  земельного  участка  без проведения торгов в

соответствии  с подпунктом ______ статьи 39.5 Земельного кодекса Российской

Федерации.

    Цель использования земельного участка ________________________________.

    Реквизиты  решения  об  утверждении  проекта межевания территории, если

земельный    участок    предоставляется    в   соответствии   с   указанным

проектом: ________________________________________________________________.

    Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или

муниципальных  нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен

земельного  участка,  изымаемого для государственных или муниципальных нужд

__________________________________________________________________________.

    Реквизиты    решения    об   утверждении   документа   территориального

планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный

участок  предоставляется  для  размещения  объектов,  предусмотренных  этим

документом и (или) этим проектом: ________________________________________.

    Реквизиты   решения   о   предварительном  согласовании  предоставления

земельного   участка   в   случае,  если  испрашиваемый  земельный  участок

образовывался  или  его  границы  уточнялись  на основании данного решения:

__________________________________________________________________________.

__________________ _________________________ ______________________________

       (дата)         (подпись заявителя)          (Ф.И.О. заявителя)

    Согласен(-на)  на  обработку персональных данных (включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение),

извлечение,   использование,   передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных) в целях предоставления указанной муниципальной услуги.

__________________ _________________________ ______________________________

       (дата)         (подпись заявителя)          (Ф.И.О. заявителя)