Приложение 1. Анкета-заявка на предоставление государственной услуги "проведение занятий по физической культуре и спорту"

Приложение 1
к Правилам пользования сервисом
"Поиск и оплата спортивных услуг"

АНКЕТА-ЗАЯВКА N ___
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРОВЕДЕНИЕ ЗАНЯТИЙ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЕ И СПОРТУ"
(для совершеннолетних)

СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

Фамилия

_____________________________________________________________________

Имя

_____________________________________________________________________

Отчество

_____________________________________________________________________

Дата рождения

_____________________________________________________________________

Паспортные данные

_____________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи)

_____________________________________________________________________

(кем выдан, код подразделения)

СНИЛС _______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту

жительства __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Адрес фактического проживания

_____________________________________________________________________

Телефон

_____________________________________________________________________

Адрес электронной почты

_____________________________________________________________________

ПРОШУ ЗАЧИСЛИТЬ МЕНЯ В ГРУППУ N ________________________________

(номер группы)

_____________________________________________________________________

(наименование группы, вид занятий (вид спорта))

Я ознакомлен с Порядком предоставления Государственной услуги "Проведение занятий по физической культуре и спорту"

___________________ (подпись)

_____________________________ (расшифровка подписи)

С действующими в учреждении Положениями, Правилами посещения спортивных объектов, Правилами техники безопасности при проведении занятий, публичной офертой и другими нормативными документами, регламентирующими проведение тренировочного процесса, ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

___________________ (подпись)

_____________________________ (расшифровка подписи)

Я согласен на обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях получения Государственной услуги "Проведение занятий по физической культуре и спорту", а также на фото- и видеофиксацию в процессе занятий в целях мониторинга и подтверждения предоставления Государственной услуги.

___________________ (подпись)

_____________________________ (расшифровка подписи)

Дата заполнения _______________________

АНКЕТА-ЗАЯВКА N ___
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРОВЕДЕНИЕ ЗАНЯТИЙ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЕ И СПОРТУ"
(для несовершеннолетних)

СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

(заявителем может выступать только родитель, усыновитель или попечитель)

Фамилия

_____________________________________________________________________

Имя

_____________________________________________________________________

Отчество (при наличии)

_____________________________________________________________________

Дата рождения

_____________________________________________________________________

Паспортные данные

_____________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи)

_____________________________________________________________________

(кем выдан, код подразделения)

Адрес регистрации по месту

жительства __________________________________________________________

Адрес фактического проживания

_____________________________________________________________________

Телефон

_____________________________________________________________________

Адрес электронной почты

_____________________________________________________________________

СНИЛС

_____________________________________________________________________

СВЕДЕНИЯ О НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕМ

Фамилия

_____________________________________________________________________

Имя

_____________________________________________________________________

Отчество (при наличии)

_____________________________________________________________________

Дата рождения

_____________________________________________________________________

Данные свидетельства о рождении или паспортные данные

_____________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи)

_____________________________________________________________________

(кем выдан, код подразделения)

_____________________________________________________________________

СНИЛС _______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту

жительства __________________________________________________________

Адрес фактического проживания

_____________________________________________________________________

Телефон

_____________________________________________________________________

Адрес электронной почты

_____________________________________________________________________

ПРОШУ ЗАЧИСЛИТЬ

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

в группу N

_____________________________________________________________________

(номер группы)

_____________________________________________________________________

(наименование группы, вид занятий (вид спорта))

Я ознакомлен с Порядком предоставления государственной услуги "Проведение занятий по физической культуре и спорту"

___________________ (подпись)

_____________________________ (расшифровка подписи)

С действующими в учреждении Положениями, Правилами посещения спортивных объектов, Правилами техники безопасности при проведении занятий, публичной офертой и другими нормативными документами, регламентирующими проведение тренировочного процесса, ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

___________________ (подпись)

_____________________________ (расшифровка подписи)

Я согласен на обработку персональных данных о себе и о несовершеннолетнем, законным представителем которого я являюсь, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях получения несовершеннолетним государственной услуги "Проведение занятий по физической культуре и спорту", а также на фото- и видеофиксацию несовершеннолетнего в процессе занятий в целях мониторинга и подтверждения предоставления государственной услуги.

___________________ (подпись)

_____________________________ (расшифровка подписи)

Дата заполнения _______________________