Приложение N 1. Заявление о признании помещения жилым помещением / непригодным для проживания

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска
по предоставлению муниципальной услуги
"Признание помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для
проживания и многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции"

                                   Заместителю главы Администрации города

                                         по вопросам городского хозяйства

                                   ______________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                   от ___________________________________

                       (Ф.И.О. гражданина/наименование юридического лица)

                                   ______________________________________

                                                                  (адрес)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  рассмотреть на заседании межведомственной комиссии для оценки

жилых  помещений  жилищного  фонда  Российской Федерации, многоквартирных

домов,  находящихся в федеральной собственности, муниципального жилищного

фонда  и  частного  жилищного фонда (далее - комиссия) вопрос о признании

помещения, расположенного по адресу: г. Обнинск, ул. ___________________,

д. ____, кв. ____, +++++++++____________________________________________.

жилым помещением / непригодным для проживания (выбрать нужное)

     Перечень прилагаемых документов:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     5.__________________________________________________________________

     Я, _________________________________________________________________

                            (Фамилия, Имя, Отчество)

     ____________________________________________________________________

                           (дата, месяц, год рождения)

     ____________________________________________________________________

                                    (адрес)

     ____________________________________________________________________

      (документ удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан)

даю согласие  Администрации города Обнинска и комиссии на обработку своих

персональных данных для целей оказания мне соответствующей  муниципальной

услуги:

     1. Ф.И.О.;

     2. Адрес;

     3. Паспортные данные;

     4.  иных своих персональных данных, необходимых Администрации города

Обнинска и комиссии в целях оказания мне муниципальной услуги.

     Я   согласен  (согласна),  чтобы  Администрация  города  Обнинска  и

комиссия    осуществляли   сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  обновление,  изменение, использование, распространение (в том

числе передачу) моих персональных данных в указанных целях.

     Согласие  на  обработку  моих  персональных  данных действительно до

____ г.

     Согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  может быть мной

отозвано на основании письменного заявления.

     Контактный тел.: ____________________

"__" _________ 20___         ___________________/_________________/

                                   Подпись          Расшифровка