Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 5
к Порядку формирования совета
представителей коренных малочисленных
народов Севера при Главе
Пуровского района

                             ФОРМА СОГЛАСИЯ

                                СОГЛАСИЕ

        на обработку персональных данных, разрешенных субъектом

                персональных данных для распространения

     Настоящим, я ______________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта

                       персональных данных, номер телефона, адрес

                      электронной почты или почтовый адрес субъекта

                                   персональных данных)

     в  соответствии  со статьей 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных данных", своей волей и в своем интересе

даю согласие на распространение

_________________________________________________________________________

   (наименование, адрес, указанный в Едином государственном реестре

      юридических лиц, идентификационный номер налогоплательщика,

   основной государственный регистрационный номер (если он известен

                     субъекту персональных данных))

моих персональных данных с целью размещения информации обо мне на

_________________________________________________________________________

   (сведения об информационных ресурсах оператора (адрес, состоящий

  из наименования протокола (http или https), сервера (www), домена,

   имени каталога на сервере и имя файла веб-страницы), посредством

 которых будут осуществляться предоставление доступа неограниченному

      кругу лиц и иные действия с персональными данными субъекта

                          персональных данных)

в следующем порядке:

Категории персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)	Условия и запреты для распространения персональных данных, ограничение передачи персональных данных только по внутренней сети оператора персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных)	Дополнительные условия	Подпись
1	2	3	4	5	6
Общие персональные данные	фамилия
	имя
	отчество (при наличии)
	год рождения
	месяц рождения
	число месяца рождения
	место рождения
	адрес регистрации по паспорту
	семейное положение
	образование
	профессия
	социальное положение
	доходы
	иная информация субъекта персональных данных
	1... 2... 3...
Специальные категории персональных данных	расовая, национальная принадлежности
	Политические взгляды
	Религиозные или философские убеждения
	состояние здоровья
	интимная жизнь
	сведения о судимости
Биометрические персональные данные	цифровое изображение лица (фотография, видеоизображение)
	данные голоса

     Целью  обработки  персональных  данных  является  включение в состав

совета  представителей  коренных  малочисленных  народов Севера при Главе

Пуровского    района,   в  соответствии  с  постановлением  Правительства

Ямало-Ненецкого  автономного  округа  от 29 февраля 2016 года N 153-П "Об

отдельных  вопросах реализации Федерального закона от 30 апреля 1999 года

N  82-ФЗ  "О  гарантиях  прав  коренных  малочисленных народов Российской

Федерации".

     Я  проинформирован  (а),  что  под  обработкой  персональных  данных

понимаются  действия  (операции)  с  персональными  данными,  указанные в

статье   3  Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О

персональных    данных",    а    конфиденциальность  персональных  данных

соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

     Согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва субъектом

персональных данных в письменной форме.

     Все  вышеизложенное  мною  прочитано,  мне  понятно и подтверждается

собственноручной подписью.

Субъект персональных данных: __________ ___________ _____________________

                               (дата)    (подпись)  (расшифровка подписи)