Приложение N 3. Анкета кандидата в состав совета представителей коренных малочисленных народов Севера при Главе Пуровского района

Приложение N 3
к Порядку формирования совета
представителей коренных малочисленных
народов Севера при Главе
Пуровского района

                                 АНКЕТА

           кандидата в состав совета представителей коренных

        малочисленных народов Севера при Главе Пуровского района

N п/п	Сведения о кандидате	Графа для заполнения
1.	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
2.	Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3.	Место жительства (указать адрес регистрации, адрес фактического проживания)
4.	Национальная принадлежность
5.	Осуществляемая деятельность (указать полное наименование должности при наличии) либо род занятий или категория населения (например, рыбак, оленевод, пенсионер)
6.	Контактный телефон
7.	E-mail (при наличии)
8.	Уровень образования, наименование учебного заведения
9.	Общественная деятельность
10.	Дополнительная информация (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

"___" _____________20__г.     ________________/__________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)